Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ОБЗОРЫ

35. Кузнецов В.В., Бульчак В.Н. Полушарные особенности влияния церебролизина на биоэлектрическую активность ГМ у больных, перенесших ишемический инсульт // Международный неврологический журнал. Оригинальные исследования. -2009. — №7. — С. 29.

ПОСТУПИЛА 07.06.2013

Медицинский вестник Юга России

УДК 616.62-009.1-089-053

М.В. Добросельский1, Г.И. Чепурной1, М.И. Коган2, В.В. Сизонов2

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ростовский государственный медицинский университет, 1Кафедра детской хирургии и ортопедии, 2Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии

Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-mail: maxim16111984@rambler.ru

Несмотря на существующие рекомендации и огромное количество научных публикаций по ведению и лечению пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), до сих пор нет идеального общепринятого алгоритма лечения детей с данной патологией. В течение 70 лет активного изучения проблемы рефлюкса чаша весов периодически склоняется то в сторону консервативного, то хирургического подхода, накоплен достаточный опыт как в открытой, малоинвазивной хирургии, так и в консервативном лечении. 10-летнее использование рекомендаций Европейской ассоциацией урологов (EAU) позволил накопить опыт и трансформировать подходы к выбору метода лечения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети.

M.V. Dobroselskiy1, G.I. Chepurnoy1, M.I. Kogan2, V.V. Sizonov2

CURRENT APPROACHES TO TREATMENT OF VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDREN (REVIEW)

Rostov State Medical University, Department of Pediatric Surgery and Orthopedics,

Медицинский вестник Юга России ОБЗОРЫ

С момента фундаментальных открытий Hutch J., до сих пор нет идеального общепринятого алгоритма лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей. Основной целью лечения ПМР является предотвращение нарушения функции почки путем восстановления функции уретеровезикального сегмента и ликвидации воспалительного процесса. Часть авторов выступает за увеличение сроков терапевтической помощи больным, другие, напротив, предлагают выполнять оперативное лечение как можно раньше. В течение 70 лет активного изучения проблемы рефлюкса чаша весов периодически склоняется то в сторону консервативного, то хирургического подхода, что позволило накопить достаточный опыт хирургического и консервативного лечения рефлюкса.

Stevens A. и Marshall V. в 1943 году предложили идею о пересадке мочеточников с антирефлюксной защитой. В 1958 году Politano V. и Leadbetter W. описали методику реимплантации мочеточника с перемещением артифици-ального пузырно-мочеточникового сегмента медиальнее и выше прежнего положения. По данным различных исследований эффективность операции составляет 94-96%.

В 1959 году Paquin A. опубликовал технику операции, предполагающую предварительную экстравезикальную мобилизацию мочеточника, с его дальнейшей интраве-зикальной реимплантацией выше места изначального пузырно-мочеточникового сегмента. Как и большинство других открытых методов хирургии, успех данной операции составил больше 95%.

Lich R.Jr. в 1961 году и Gregoir W. в 1964 году предложили экстравезикальный доступ, позволяющий выполнить удлинение подслизистого отдела мочеточника за счет детрузорорафии; эффективность данной операции составила 93%.

В 1967 году Glenn J. и Anderson E. описали оригинальную технику реимплантации мочеточника с формированием подслизистого туннеля по направлению к шейке мочевого пузыря и сообщили об устранении рефлюкса в 98%.

Cohen J. в 1975 году описал транстригональную методику, эффективность которой составила 98%. Методика заключается в формировании тоннеля под слизистой оболочкой в направлении противоположного устья. Сегодня этот способ оперативного лечения является наиболее распространенным в мире.

Различные внутрипузырные и внепузырные методы были описаны для хирургической коррекции ПМР. Несмотря на то, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, все методы в конечном итоге направлены на удлинение подслизистой части мочеточника; опыт и применение убедительно демонстрируют их безопасность и низкий уровень осложнений, высокие показатели устранения ПМР (92-98%).

Учитывая относительную травматичность открытой хирургии, достаточно тяжелое течение послеоперационного периода, осуществлялись поиски альтернативных, менее инвазивных методов лечения. В 1981 году Matouschek E. предложил выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР) имплантацией тефлоновой пасты в под слизистый отдел устья мочеточника. В 1984 году Puri P. и O’Donnel B. опубликовали результаты эксперимента о введении тефлоновой пасты под устье мочеточника у свиней.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Развитие метода привело к формированию 3-х основных технологических вариантов эндоскопического лечения: субуретеральная инъекция (STING — Subureteric Teflon Injection), интрауретеральная инъекция (HIT, Double-HIT), супрауретеральная инъекция. Данные литературы свидетельствуют о том, что наибольшее распространение получила технология STING, эффективность которой составляет 68-92%, с учетом результатов второго и третьего введения имплантата. В зависимости от возрастного размера мочеиспускательного канала в мочевой пузырь вводился цистоскоп (10,12,14 по Fr с рабочим каналом 4 Fr). Игла, наполненная объемобразующим веществом, вводится в подслизистый отдел под устье мочеточника на 6 часах условного циферблата. Вводится объемобразующее вещество. Инъекция выполняется до формирования адекватного «валика». Игла вводится в устье мочеточника, затем по центру мочеточника на 6 часах выполняется инъекция, до получения адекватного валика.

Второй по популярности технологией эндоскопического лечения является так называемая техника — HIT (Hydrodistention-implantation Technique). Первая инъекция выполняется для сопоставления стенок мочеточника, вторая инъекция направлена на смыкание устья. В редких случаях можно комбинировать со STING, при неполном смыкании устья мочеточника. Методика HIT (DoubleHIT) предложена в 2004 году Kirsch A. et al . Суть ее заключается во введении иглы в устье мочеточника, по центру на 6 часах условного циферблата, выполняется инъекция до получения необходимого валика. Однако состоятельный валик не гарантирует 100% эффективность лечения. Эффективность метода HIT составляет 89%.

Эффективность, возможно, зависит также от типа используемых объемобразующих веществ. Например, Lackgren G. сообщает об использовании гиалуроновой кислоты (dextranomer/hyaluronic acid) с эффективностью 86,1%. Опыт использования силикона (макропластик) описывают Basok E. , при этом эффективность составила 85%. Chertin B. et al опубликовали данные об успешном использовании Vantris®, авторам удалось добиться успеха в 83% случаев. Haferkamp A. сообщает об эффективности коллагена в 80% случаев. Отечествен-

ОБЗОРЫ

ные авторы сообщают об использовании полиакриламид-ного геля при ЭЛ, с эффективностью 90,5% .

Развитие эндоскопического лечения ПМР в дальнейшем было связано с модификациями технологий введения и совершенствованием объемобразующих препаратов, используемых для ЭКР. Достигнутые успехи в реализации технологии ЭКР позволили ему занять доминирующие позиции в хирургическом лечении ПМР. На сегодняшний день ЭКР рассматривается как первая линия хирургического лечения.

Современные объемобразующие препараты лишены отрицательных свойств ранее использовавшихся имплан-тов. Уменьшены риски миграции препарата, изменения его объема, удалось снизить иммуногенность, реактоген-ность, канцерогенность и токсичность.

Несмотря на достигнутые успехи в генерации объемо-бразующих препаратов и совершенствование технологии их введения, причины неудач эндоскопического лечения и дальнейшая хирургическая тактика являются предметом широкого обсуждения. По сравнению с открытыми операциями ее эффективность ниже и составляет в среднем 75%.

Использование лапароскопического доступа при выполнении антирефлюксной операции описан Ehrlich R. в 1994 году . По данным Marotte J., первые проспективные исследования показали устранение ПМР в 92,3%, совершенствование технологии позволили достигнуть эффективности, сопоставимой с открытой хирургией .

Первые результаты о выполнении комбинированной пневмовезикоскопической (трансвезикальный и трансуретральный доступы) операции были опубликованы Okamura K. в 1995 году и Cartwright P. в 1996 году .

Значительное количество случаев трансперитонеаль-ной экстравезикальной и внутрипузырной пневмовези-коскопической реимплантации мочеточника показали возможности техники . Наряду с этим опубликованы сопоставимые результаты о роботизированных-ла-пароскопических подходах в плане успешного разрешения рефлюкса.

Основным недостатком лапароскопического, везико-скопического, робот-ассистированной лапароскопического оперативных пособий на данный момент является большое оперативное время, что препятствует широкому признанию. Среднее оперативное время при одностороннем поражении рефлюксом составляет 120 минут и 180 минут при двустороннем поражении. Однако продолжительность пребывания в стационаре, после выполненных операций, значительно меньше по сравнению с открытой хирургией, и составляет 2 дня .

Лапароскопия также является более инвазивным методом, чем эндоскопическая коррекция и определение приоритета того или иного подхода является дискуссионным. Таким образом, на данный момент, ввиду небольшого клинического опыта, лапароскопический подход не может быть рекомендован в качестве стандарта, однако возможно его использование как альтернативного метода лечения в клиниках с достаточным опытом . Однако по накоплению достаточного клинического материала, определению затрат и экономической выгоды — лапароскопическую технику можно будет рассматривать как один из основных методов лечения ПМР .

Консервативная терапия основана на понимании того, что ПМР может разрешиться самостоятельно, вследствие матурации мочеточника, с вероятностью до 90% у паци-

Медицинский вестник Юга России

ентов с ПМР I-III ст. и в 18% у пациентов с ПМР IV-V ст. . Целью консервативного лечения является профилактика инфекции мочевых путей (ИМП). Вероятность спонтанного разрешения у пациентов с двусторонним рефлюксом высокой степени достаточно низкая .

Некоторые авторы рассматривают выполнение обрезания в грудном возрасте как консервативный подход к лечению ПМР, так как эта процедура снижает риск возникновения инфекции у здоровых детей . В исследовании Singh-Grewal D. проанализированы статьи в системах MEDLINE (с 1966 г. по ноябрь 2002 г.) и EMBASE (с 1980 по ноябрь 2002 года) с запросом слов «циркум-цизио», «инфекция мочевых путей», в результатах этого исследования указано, что вероятность возникновения ИМП у мальчиков с циркумцизио в десять раз меньше, по сравнению с мальчиками, которым не выполнено обрезание, данное условие уменьшает возможность ИМП почти на 90%. Авторами исследования рекомендовано выполнять обрезание у пациентов с рецидивирующей ИМП или при факторах, увеличивающих риск ИМП .

Базовое консервативное ведение пациентов осуществляется за счет длительной антибактериальной профилактики. По данным Nagler E. et al , отсутствие длительной антибактериальной профилактики по сравнению с ее использованием незначительно сокращает количество эпизодов симптоматической ИМП, однако существенно снижает риск образования нового или увеличение имеющегося почечного рубца. И риск образования почечных рубцов гораздо выше у девочек (10%), чем у мальчиков (3%) . Roussey-Kesler G. et al при исследовании 225 детей предполагают, что профилактика антибиотиками не уменьшает общую заболеваемость ИМП с 1-2 ст. ПМР, однако такой подход может предотвратить развитие ИМП у мальчиков с 3 ст. ПМР. По результатам Craig C. et al , длительная АБ-профилактика приводит лишь к умеренному снижению риска развития симптоматической инфекции мочевых путей и ее использование целесообразно только у пациентов с зафиксированным эпизодом ИМП.

Вторым магистральным направлением консервативной терапии является реабилитация мочевого пузыря при наличии симптомов нарушения его функционального состояния.

Согласно рекомендациям EAU (European Association of Urology), выработанных в начале XXI века, при определении тактики лечения (консервативная или хирургическая), необходимо было учитывать пол, возраст и степень ПМР. Десятилетнее использование рекомендаций EAU по лечению рефлюкса сформировал опыт, который свидетельствует о недостаточности используемых критериев оценки, определяющих выбор тактики лечения. В рекомендациях EAU 2012 года по лечению ПМР предложен новый подход, основанный на расширении числа критериев, формирующих лечебную тактику: семейный анамнез, пол ребенка, степень созревания мочевых путей, сторона поражения, срок первого эпизода ИМП, наличие сопутствующих аномалий мочевыводящих путей, дисфункция нижних мочевых путей, состояние почечной паренхимы.

Накопленный опыт демонстрирует необходимость оценки наличия рефлюкса у сибсов пациентов с ПМР (27,4%) и у потомства родителей с ПМР (35,7%), в большинстве случаев, установленный рефлюкс у сибсов был низкой степени и значительно раньше разрешался .

Медицинский вестник Юга России

У сибсов, у которых рефлюкс обнаружен после первого эпизода ИМП, зачастую определялась высокая степень поражения. Исходя из этого, рекомендовано проводить обследование сибсов и потомства пациентов с ПМР, так как возможен рефлюкс высокой степени .

Встречаемость ПМР гораздо выше среди детей с ИМП (30-50%, в зависимости от возраста). ИМП чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, из-за анатомических особенностей. Однако мальчики, как правило, имеют более высокую степень ПМР, установленную в более раннем возрасте и вероятность разрешения выше, чем у девочек .

ПМР может сочетаться с дисфункцией нижних мочевых путей в 40-60% . Ural Z. et al исследовал 348 пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей в период с 1995 по 2005 год, у 155 (46%) пациентов зафиксирован ПМР, из которых 32% имели двустороннее поражение. Ural Z. et al считают, что повышенное внутри-пузырное давление является одним из факторов усиления степени рефлюкса, на фоне дисфункции нижних мочевых путей. Симптомы нарушения функции мочевого пузыря подразумевают наличие расстройств накопления и/или опорожнения мочевого пузыря, наряду с этим могут быть сходные симптомы дисфункции толстой кишки.

C.R. Estrada Jr. et al исследовали группу из 2462 детей в период с 1998 по 2006 год выполнили многофакторный анализ и построили номограммы, содержащие вероятность спонтанного разрешения рефлюкса в зависимости от переменных (пол, возраст, степень, сторона поражения, клиническая картина, анатомии мочеточника). Быстрое разрешение ПМР происходит у детей в возрасте до 1 года с низкой степенью рефлюкса (I-III), с бессимптомным течением у детей с пренатально диагностированным гидронефрозом (13%) или наличие рефлюкса у сибсов (13%) . Высокая вероятность спонтанного разрешения при высокой степени ПМР (IV-V) возможен в течение первых лет жизни.

ОБЗОРЫ

Выявление наличия рефлюкс-нефропатии, дисфункции мочевого пузыря, рецидива фебрильной ИМП являются отрицательными прогностическими факторами для возможного спонтанного разрешения рефлюкса . Knudson M. et al при обследовании 324 детей установили, что у пациентов в возрасте до 2-х лет, на момент постановки диагноза ПМР, при увеличенном объеме мочевого пузыря более 50% прогнозируемого имели более высокую вероятность раннего разрешения при 2 степени (р = 0,012) и 3 степени ( р <0,001) рефлюкса. Yeung C. et al указывают на достоверную корреляцию разрешения 3 степени и выше ПМР при нормальном анатомическом и функциональном статусе почек и мочевого пузыря, в то время при наличии дисфункции и аномалии строения прогностически — сохранение рефлюкса. По данным Sjôstrôm S. et al предельное разрешение высокой степени ПМР происходит в течение первого года жизни.

По данным Tekgul S., ПМР не повреждает почечную паренхиму в отсутствие ИМП при наличии нормальной функции нижних мочевых путей . Также существует и противоположное мнение, что даже при стерильном рефлюксе происходит поражение почечной паренхимы . И нет оснований полагать, что небольшие почечные рубцы могут привести к гипертонии, почечной недостаточности, либо к проблемам во время беременности. Эти последствия действительно возможны только при тяжелом двустороннем поражении почек.

В результате унификации критериев оценки пациентов и данных диагностических исследований были сформированы (стратифицированы) группы риска пациентов в зависимости от вероятности развития рефлюкс-нефро-патии, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и других осложнений. Возможно, предложенные рекомендации EAU с оценкой факторов риска станут оптимальными для выбора тактики лечения ПМР и в дальнейшем, совершенствуясь, станут общепринятым алгоритмом.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ

20. Brandstrom P., Neveus T., Sixt R., et al. The Swedish reflux trial in children, IV. Renal damage. // J Urol. — 2010. — 184. — P. 292-297.

Медицинский вестник Юга России

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Рефлюкс мочевого пузыря представляет собой патологию, при которой моча забрасывается в почку из полости мочевого пузыря. сфинктер, который служит барьером на пути обратного движения жидкости, закрывает просвет не до конца. Происходит это по причине воспаления в мочевом пузыре.

Обнаружение ПМР пациентом происходит самостоятельно, в процессе деуринации. Движение урины затрудненное. Рефлюкс мочеточника провоцирует удержание жидкости внутри мочевого пузыря, что создает благоприятные условия для патогенных микроорганизмов. Бактерии начинают делиться и вызывают воспаление.

Специалисты отмечают, что со временем пациенты с подобным диагнозом жалуются на высокое давление, на обследования обнаруживаются рубцы в почечной паренхиме. Рефлюкс в мочеточнике разрушает почечную ткань и приводит к сбою работы почечной системы.

Виды мочеточникового рефлюкса

Классификация релюфкса производится по нескольким признакам. Исходя от тяжести протекания болезни, различают пассивную, активную и смешанную форму. Каждая из них обладает рядом особенностей:

  1. Пассивная форма отличается проникновением урины в почку в независимости от акта деуринации;
  2. Активная форма характеризуется выбросом мочи только при посещениях уборной;
  3. Смешанная форма имеет признаки обеих форм, и заброс урины происходит как при деуринации, так и в состоянии покоя.

Патология может быть первичной или вторичной. При врожденных дефектах в устье мочеточника и мочевике патология развивается первичного вида (врожденный). Вторичный появляется на фоне воспалений органов мочевыводящей системы — цистите, уретрите, пиелонефрите и др. Часто вторичный ПМР встречается после перенесенного хирургического вмешательства.

Рефлюкс различается и по времени возникновения. В этой группе он может быть транзиторного или постоянного типа. Транзиторный тип ПМР непостоянен, появляется только при обострении простатита и цистита. Когда у мужчин воспаляется предстательная железа, происходит сбой в выделении мочи, урина застаивается и проникает в почки. Постоянный пузырно мочеточниковый рефлюкс присутствует у человека в течение всей его жизни и отличается хронической формой.

Какие стадии патологии возможны?

При развитии рефлюкса почечно-лоханочная система растягивается, в работе почек происходит сбой, что нарушает деятельность других органов. Бывает 5 стадий мочеточниково-пузырной патологии, причем первая считается самой безопасной – урина из мочевого пузыря поступает в среднюю треть мочеточниковой трубки. Структура органа не меняется и не увеличивается.

На второй степени заброс урины затрагивает лоханки в почках. Первые две степени ПМР не считаются опасными и не требуют лечения. Патология отслеживается и ведет учет затухания процессов.

Третья стадия расширяет и увеличивает внутренние поверхности мочеточника, но его просвет остается неизменным. Четвертая степень мочеточниково-пузырной патологии меняет структуру органа, прямая трубка мочеточника становится извилистой, лоханки в почках расширяются. Самая опасная – пятая степень, поскольку паренхима почек истощается и почечная система перестает функционировать.

Симптоматика рефлюкса

Симптомов самого рефлюкса практически нет. Все проявления обусловлено осложнениями со стороны органов мочевыводящей системы. Чаще всего пациенты жалуются на болевой синдром в пояснице, усиливающийся после деуринации.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс симптомы имеет следующие:

  • распирание в области почек;
  • мутность мочи, пена и гематурия;
  • очень высокая температура;
  • сильные головные боли;
  • отеки лица и нижних конечностей.

Самочувствие пациента ухудшается, присутствует утомляемость, слабость и вялость, нездоровый внешний вид. Начинает повышаться давление, что для врачей сигнализирует о рубцевании тканей в почках. Симптоматика не всегда выражена ярко, поэтому заниматься лечением самостоятельно или диагностировать мочеточниково-пузырную патологию без врача категорически запрещено.

Чем отличается ПМР у детей?

Дети подвержены этой патологии чаще, чем другие пациенты старшего возраста. Рефлюкс мочевого пузыря у детей выражается, прежде всего, температурой до 39 градусов, которая не сбивается обычными лекарствами.

Следует обратить внимание на другие симптомы:

Полезная информация
1 рези при деуринации
2 боли и колики в области живота
3 гематурия в выделенной моче
4 общее плохое самочувствие
5 отставание от сверстников в развитии

Диагностируется ПМР у новорожденных от 3-х месяцев и старше. При этой патологии вес у ребенка будет существенно меньшим, чем допустимо по нормам. С использованием рентгена определяют изменения в форме мочевого пузыря, на анализах выявляют лейкоциты. Важно определить наличие у ребёнка патологии на ранней стадии, что даст положительные результаты от лечения и отсутствие осложнений.

Последствия и возможные осложнения

Рефлюкс протекает без ярких симптомов, а их наличие говорит о развитии осложнений. Чаще всего возникает пиелонефрит острой стадии. Это осложнение обусловлено застоем мочи и выбросом жидкости в мочеточник и лоханки почек. Заболевание требует экстренного лечения антибактериальными препаратами, чтобы избежать абсцесса почки.

Ещё одно неприятное осложнение – почечная недостаточность в хронической стадии, что бывает только на последней стадии мочеточниково-пузырного рефлюкса. При запущении болезни развивается почечно каменная болезнь, вызывающая сильные поясничные боли. На фоне этого повышается давление, интенсивно выделяется ренин от застоев жидкости. Лечить такую форму отклонений проблематично, улучшение возможно только при устранении ПМР.

Как выявить ПМР?

Постановкой диагноза занимается уролог, знающий причины и методы лечения. Врач выясняет анамнез, симптоматику, выясняет место болей и их характер. Если есть наследственная предрасположенность, доктор о ней должен узнать. После этого назначаются следующие обследования:

  1. Общие клинические исследования урины и крови с целью выявления воспалений;
  2. УЗИ мочевыделительной системы для получения информации об изменениях в структуре органов, камней или новообразованиях;
  3. Экскреторная урография с внутривенным контрастом. Выявляется проблемы с оттоком урины;
  4. Урофлоуметрия измеряет скорость жидкости, выводимой из мочевого пузыря, и фиксирует проблемы на её пути;
  5. Цистоуретрография микционного типа. Контрастное вещество на рентгене выявляет вид и степень развития ПМР.

Пациент проходит цистоскопию, изучающую внутреннее обустройство органа и входы мочеточников. Комплексная диагностика нужна для понимания полной картина патологии, что способствует эффективной назначаемой схеме лечения и скорому выздоровлению.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *