Мерцательная скотома: диагностика и методы лечения

Мерцательная скотома представляет собой острое нарушение зрительных функций, которое возникает с регулярной периодичностью. Термин «скотома» происходит от греческого слова skotos (темнота) и обозначает область сетчатки глаза с частично измененной остротой зрения. Такой дефект не охватывает все поле зрения и не доходит до его границы. Этот «слепой участок» окружен нормальными или в какой-то степени сохранными световоспринимающими элементами глаза.

Определение заболевания

Проявление мерцательной скотомы называют «глазной мигренью». Мерцательная скотома является наблюдаемой «аурой» мигрени. Провоцируют возникновение «ауры» изменения, происходящие в биохимической и электрической активности нервных клеток затылочной коры. То есть той части центральной нервной системы, которая «отвечает» за зрительную информацию.

Мерцательная скотома создает ощущение искажения изображения, воспринимаемого зрением. Человек видит «мерцание», возникающее в виде ломаного контура. Восприятие своеобразной «ауры» продолжается в промежутке до получаса. В некоторых участках зрительное восприятие в принципе пропадает. Подробнее про скотомы в поле зрения узнайте по .

Глазная мигрень в некоторых случаях может сопровождаться тошнотой (рвотой) и сильной головной болью.

Такое нарушение зрительного восприятия является преходящим.

Виды глазной мигрени

В зависимости от специфики проявления выделяют два основных типа:

  • Болезнь Мебиуса (или офтальмоплегическая мигрень). Здесь работа нерва, отвечающего за двигательную функцию глаза, значительно ухудшается. Часто замечается опущение верхнего века, в целом работа зрачков нарушается. Описанный тип мигрени выражается в параличе мышц, находящихся вокруг глаза.
  • Ретинальная мигрень. Происходит формирование центральной сетчатки и парацентральной скотомы, располагающейся вокруг фиксирующей точки сетчатки. Врачи говорят, что при таком типе мигрени не исключено наступление полной слепоты в дальнейшем.

Зрительная аура, свойственная заболеванию, длится пару минут. Ретинальная мигрень проявляется так: в лобно-глазной области начинается пульсирующая боль, которая постепенно усиливается. У многих она настолько выражена, что возникает тошнота и, в конце концов, рвота.

Виды и классификации

Специалисты выделяют:

  • Скотому, существующую в поле зрения здорового глаза (физиологическая скотома);
  • Патологическую скотому, которая вызывается рядом офтальмологических заболеваний (например, глаукомой или отслоением сетчатки);
  • Положительную скотому. В этом случае человек ощущает дефект зрения как темное пятно;
  • Отрицательную скотому. Она может быть обнаружена только при обследовании глаз;
  • Мерцательную скотому, «глазную мигрень».

В зависимости от формы дефекта различают дугообразные скотомы, «ауры» с неправильным контуром, клиновидные, круглые, овальные, кольцевидные скотомы. Также специалисты, ориентируясь на специфику развития патологического процесса, выделяют несколько видов глазной мигрени:

  1. Ретинальная форма мерцательной скотомы. В этом случае выпадает центр поля зрения. Этот дефект зрительного восприятия настолько силен, что может вызвать временный приступ слепоты на оба глаза;
  2. Офтальмоплегическая форма мерцательной скотомы. Этот вид болезненного состояния называют также болезнью Мебиуса. Глазная мигрень в этом случае характеризуется нарушением нормального функционирования глазодвигательного нерва.

Ретинальная форма мерцательной скотомы

Встречается также ассоциированная базилярная мигрень. Для такого состояния характерно двухстороннее нарушение зрения. Ряд симптомов позволяют заподозрить поражение ствола головного мозга.

Лечение

Чтобы справиться с данной патологией, необходимо в первую очередь устранить породившую ее причину. Так, если мерцательная скотома возникла как следствие нервного перенапряжения, показан прием подходящих успокоительных и седативных лекарств. Можно принимать всем известную валерьянку или более современный Новопассит — нужный медикамент сможет посоветовать врач.

Необходим также прием средств, положительно влияющих на мозговое кровообращение. Это могут быть Эмоксипин, Пирацетам и их аналоги.

строение глаза

Обычно при данном заболевании основное лечение обязательно дополняют вспомогательным, витаминным. Если к тому имеются соответствующие показания, назначается прием следующих препаратов:

  • спазмолитиков;
  • сосудорасширяющих;
  • антивоспалительных;
  • анальгетиков и др.

Кроме того, важно не забывать, что помогут быстрее избавиться от данного заболевания отказ от вредных привычек и полноценное питание. Что такое гиперметропия слабой степени, советуем прочитать нашу статью .

Первая помощь

Узнаем, как следует поступать при начавшемся приступе мерцательной скотомы.

Итак, первым делом человеку надлежит в этом принять горизонтальное положение. Важно также успокоиться, желательно выпить чаю с ромашкой или лимоном. Полезен при приступе скотомы и кофе.

Рекомендуется принять нитроглицерин или валидол (под язык). Также для улучшения состояния можно вдыхать пары Амилнитрита (путем смачивания ватного тампона лекарственной жидкостью). Как лечить гнойный конъюнктивит у взрослых можно узнать .

Вдыхать пары Амилнитрита можно не более двух минут.

Отметим, что своевременное начало терапии приводит в большинстве случаев к успешному излечению мерцательной скотомы.

При беременности

Этот симптом беременные женщины чаще всего наблюдают в первом триместре. Причинами в данном случае служат несоблюдение распорядка дня, режима, авитаминоз, неправильное питание, переутомление. Редко когда мерцательная скотома сопровождает женщину на всем протяжении беременности.

Самостоятельно лечить скотому в данном случае опасно вдвойне, поскольку речь еще идет и о здоровье плода. В том числе беременным запрещено применять какие-либо народные и домашние способы лечения.

Общие рекомендации в данном случае следующие:

  • побольше находиться на воздухе, прогулки;
  • минимизировать тяжелые физические нагрузки;
  • общеукрепляющая зарядка;
  • минимум стрессов и переживаний.

Различные нетрадиционные методы лечения вроде иглотерапии, рефлексотерапии и т.п. возможны только с одобрения врача.

Осложнения

полная и частичная скотома

Мерцательная скотома — заболевание довольно опасное. И самостоятельно лечить его нельзя ни в коем случае. Таким образом можно только потерять драгоценное время, а положительного результата так и не добиться.

Отметим, что если вовремя лечение (адекватное и профессиональное) не началось, вероятно развитие уже необратимых последствий. Это:

  • косоглазие;
  • отслоение сетчатки;
  • полная потеря зрения.

Кроме того, в некоторых случаях скотома является симптом инсульта, мозговых абсцессов и опухолей. В этом случае отсутствие своевременного лечения особенно опасно, и может привести даже к летальному исходу.

Профилактика

Чтобы вовремя заметить начавшуюся мерцательную скотому, следует регулярно проходить офтальмологическое обследование. Рекомендуется посещать врача не реже, чем раз в год — если нет никаких симптомов глазных болезней. Не следует искать методы лечения на различных форумах. Если гноится глаз у ребенка, чем капать можно узнать .

Также рекомендуется минимизировать уровень стресса в своей жизни. Если это невозможно, стоит попить успокоительные, рекомендованные врачом.

Важно следить за общим состоянием своего здоровья, особенно за давлением, а также уровнем сахаров в крови.

Итак, мы узнали, что представляет собой мерцательная скотома, и чем данное заболевание может нашему здоровью угрожать. Как видите, заболевание довольно коварно, и практически незаметно на ранних стадиях. Поэтому, чтобы вовремя заметить патологию, следует периодически посещать офтальмолога, а также сделать свой образ жизни и рацион более здоровыми.

Причины возникновения

В отличие от патологической скотомы, глазная мигрень вызывается не офтальмологическими расстройствами. Ее основная причина – в сосудах, вызывающих нарушение кровотока и расстройство функций зрительного анализатора в коре головного мозга. То есть мерцательная скотома вызывается в большей степени неврологическими расстройствами.

Такое расстройство центральной нервной системы может вызывать также потерю сознания, нарушение речевой способности и другие неврологические проблемы.

Приступы глазной мигрени могут быть вызваны многочисленными факторами:

  1. Длительный период недостатка сна, переутомление в результате усиленной умственной работы, эмоциональное перенапряжение, депрессия.
  2. Погодные процессы, частые перемещения из одного климатического пояса в другой.
  3. Гипоксия.
  4. Ощущение резких или острых ароматов.
  5. Курение.
  6. Колебание гормонального фона.
  7. Мерцающие источники света в помещении.
  8. Чрезмерное физическое перенапряжение.
  9. Болезни, вызываемые изменением структуры артерий головного мозга.
  10. Употребление шоколада, твердых сыров, копченых продуктов, кофе, вина в чрезмерных количествах.

Использование ряда лекарственных средств также может вызвать появление мерцательной скотомы.

Причины мерцательной скотомы и группы риска по развитию заболевания

Мерцательная скотома, как мы уже отметили, имеет неврологическое происхождение и возникает при неправильном функционировании определенного участка коры головного мозга.

Спровоцировать подобные нарушения могут различные факторы:

  • резкая перемена погоды (для метеочувствительных людей);
  • гипоксические состояния (нехватка кислорода);
  • переутомление и нарушенный режим сна;
  • гормональные проблемы;
  • болезни, которые приводят к сосудистым изменениям в головном мозге;
  • вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков);
  • продолжительные стрессы;
  • интеллектуальное перенапряжение;
  • употребление в пищу некоторых продуктов в большом объеме: копчености, сыры, шоколад, крепкий кофе и чай;

  • прием некоторых медикаментов;
  • воздействие мерцающих источников света;
  • сильные запахи;
  • пребывание в состоянии депрессии.

Также глазная мигрень может быть обусловлена нарушенным кровоснабжением тех участков головного мозга, которые отвечают за зрение, или сдавлением позвоночных артерий при нестабильности шейных позвонков или остеохондрозе.

Предполагают, что мигрень — глазная и классическая — может передаваться по наследству, но пока эта теория не имеет практических доказательств.

В группы риска по заболеваемости глазной мигренью входят следующие категории людей:

  • Люди старше 30 лет, преимущественно женщины;
  • Жители городов, особенно мегаполисов. Многие живут в состоянии постоянного стресса, неправильно питаются и регулярно испытывают умственные перегрузки;
  • Эмоциональные и чувствительные люди, которые плохо контролируют свои эмоции;
  • Страдающие сахарным диабетом;
  • Женщины в период беременности или менопаузы (когда происходит мощная гормональная перестройка в организме).

Чаще мерцательная скотома встречается у взрослых людей, но иногда от нее страдают и подростки. В юном возрасте глазная мигрень может быть обусловлена стремительным ростом, развитием кровеносной системы, а также высокими нагрузками на нервную систему.

Диагностика заболевания: обращаемся к неврологу и офтальмологу

Глазная мигрень как неврологическое нарушение диагностируется врачом-неврологом. Но поскольку симптомы затрагивают зрительную функцию, то обязательно следует пройти обследование и у офтальмолога.
Комплексная диагностика заболевания включает в себя разные виды обследований:

  • Офтальмологический осмотр: оценка состояния глазного яблока, его активности и двигательного объема, проверка реакции зрачка;
  • Определение границ зрительного поля;
  • Офтальмоскопия, при которой врач осматривает глазное дно, исследует сетчатую оболочку, диск зрительного нерва, ретинальные сосуды;
  • Томографическое обследование (МРТ или КТ);
  • Ангиография сосудов головы и шеи;
  • Обследование невропатолога, а в случае необходимости — нейрохирурга.

Симптомы

Проявления глазной мигрени вызывают трудности зрительного восприятия, иногда значительные. Наиболее характерным симптомом мерцательной скотомы является «аура», воспринимаемая в поле зрения, то есть в пространстве, которое зрительно воспринимает человек, не изменяя направления взгляда. Мерцательная скотома вызывает иллюзорное ощущение световых форм: светящихся линий, зигзагов, искр, колец, блеска и др. Это явление может быть фотопсией или же сцинтиллирующими скотомами. Затем из поля зрения исчезают (симметрично в двух глазах) отдельные фрагменты. Затемненные участки, то есть собственно скотомы, невелики по размерам. Однако, их величина и расположение в поле зрения могут изменяться, занимая до половины видимого пространства. Подробнее про выпадение полей зрения .

Зрительная аура при мерцательной скотоме

В тех случаях, когда скотома перемещается в центральную область глаза, человек ощущает чрезвычайно быстрое снижение зрения. При перемещении затемненного участка в периферическую область поля зрения, способность видеть возобновляется. Продолжительность восприятия «ауры» – до получаса. Затем появляются сильные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Ощущение боли постепенно нарастает и носит пульсирующий характер. Однако головная боль сопровождает мерцательную скотому не всегда.

Проявления визуальных эффектов, связанных с глазной мигренью, полностью обратимы. Кроме того, осмотр глазного дна в момент приступа не выявляет никаких патологических изменений.

Возможные осложнения

Мерцательная скотома вызывается аномальной работой части коры головного мозга. Механизм действия глазной мигрени пока недостаточно ясен. Специалисты связывают возникновение мерцательной скотомы с изменениями в артериях мозга. И хотя для самого приступа глазной мигрени возникновение осложнений не характерно, важно помнить, что мерцательная скотома бывает предвестником тяжелых расстройств центральной нервной системы.

Заболевание, продолжающееся длительный период времени может провоцировать расширение желудочков и субарахноидального пространства, образование локальных участков инфаркта и атрофии вещества мозга. Кроме того, при развитии приступа возможна временная потеря зрения.

Образование слепых пятен связано с такими заболеваниями органов зрения:

  • ретинома;
  • глаукома;
  • катаракта;
  • деформация сетчатки;
  • косоглазие;
  • неврит зрительного нерва;
  • хориоретинит;
  • диабетическая ретинопатия.

К прочим факторам, которые могут спровоцировать образование слепых пятен на органах зрения, относятся:

  • дефицит питательных веществ, приводящий к атрофии зрительного нерва;
  • поражение нервных волокон, связанное с воздействием токсических веществ, а также гипертонией;
  • микротромбоз сосудов;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • рассеянный склероз;
  • возрастные изменения структуры сетчатки глаза.

Также скотомы связаны с травмами структур органов зрения, черепа и головного мозга.

Мигрень иногда вызывает появление скотом.

Выпадение зрительного поля сопровождается следующими проявлениями:

  • Возникновение темных пятен, которые затрудняют полноценному восприятию окружающих объектов;
  • Периодически в одном или одновременно обоих глаза наблюдается потемнение;
  • Образование туманной завесы перед органом зрения.

При развитии центральной скотомы диагностируется нарушение метаболизма в сетчатой оболочке. Наиболее это актуально для подростков и детей в возрасте от восьми до пятнадцати лет.

Также у пациента наблюдается непереносимость яркого света. По мере прогрессирования патологии нарушается цветоощущение и падает острота зрения. Если вовремя не начать лечение, то деформируется структура оптического нерва.

Запущенная форма заболевания может спровоцировать развитие необратимых деструктивных процессов в зрительном аппарате. Если выявить скотому на ранней стадии, то сохраняется шанс на полное восстановление без последствий для здоровья глаз.

В будущем, чтобы исключить риск рецидива нужно регулярно посещать офтальмолога для прохождения профилактического осмотра.

Диагностика

Прежде чем составлять курс терапии, доктор должен выяснить причину, спровоцировавшую развитие недуга. Только устранив «корень зла», можно вернуть пациенту нормальное зрение. Для этого проводится ряд диагностических обследований.

Первым делом больного отправляют на периметрию. Это комплекс разнообразных методик, позволяющих проанализировать зрительные поля. В обязательном порядке проводится тест Дондерса. Пациент располагается на расстоянии одного метра от врача и фиксирует взор на его носу. Затем по очереди закрывает правое и левое око, описывая любой предмет и его параметры.

Второй распространенный способ диагностики — кампиметрия. Используют для анализа центрального зрения. Больной одним глазом всматривается в щель, расположенную посередине специального экрана. При этом человек находится от аппарата на расстоянии двух метров. Когда на конце стержня начнет двигаться объект, нужно об этом сообщить доктору.

Помимо этих процедур, пациенту придется пройти еще ряд диагностических мероприятий:

  • Офтальмоскопия. Анализ состояния глазного дна;
  • Компьютерная томография головного мозга;
  • Проведение ультразвукового исследования глазного яблока;
  • Замер внутриглазного давления.

В некоторых случаях дополнительно требуется консультация невролога, чтобы исключить расстройство ЦНС.

Диагноз «глазная мигрень» может быть поставлен по результатам обследования, которое включает:

  • Данные анамнеза;
  • Осмотр, позволяющий оценить объем движений и реакции зрачков, состояние передних отделов глаз;
  • Инструментальные обследования.

Инструментальные методики, помогающие в постановке диагноза важны для того, чтобы выявить или исключить возможность органической патологии глаз. В качестве подобных методов применяются офтальмоскопия, МРТ мозга, периметрия и ангиография. МРТ и ангиография могут помочь обнаружить проблемы в области задней мозговой артерии и ишемию коры головного мозга.

Процедура компьютерной периметрии

Однако при данной патологии диагноз можно поставить только на основании специфических симптомов при наличии многочисленных приступов скотомы.

В связи с тем, что острый дефект зрения провоцируют изменения, происходящие в центральной нервной системе, лечение глазной мигрени проводится неврологом, который наблюдает динамику изменения состояния пациента. Лечение мерцательной скотомы проводится как в острый период, так и в промежуток между приступами.

Медикаменты

Для купирования приступа глазной мигрени больному назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. В тех случаях, когда протекание приступа имеет легкую форму, возможно использование лекарственных средств в форме таблеток. В случае развития тяжелых приступов применяются комбинированные анальгетики. В некоторых случаях могут быть назначены успокаивающие препараты и лекарства, способствующие расширению сосудов мозга.

Иногда возникает необходимость в немедленной госпитализации. Больному может понадобиться проведение интенсивной терапии: дегидратация мочегонными средствами, а также введение системных глюкокортикостероидов. В некоторых случаях назначается введение нейролептиков. В период между приступами врач назначает пациенту медикаментозную терапию, препараты для которой подбираются индивидуально. При назначении лекарственных средств обязательно принимаются во внимание факторы, провоцирующие развитие глазной мигрени.

Больному необходимо осознавать важность регулярного приема основных лекарств при заболеваниях сердечно-сосудистой, а также дыхательной системы.

Профилактика мерцательной скотомы напрямую зависит от конкретных причин, вызывающих патологическое состояние у данного пациента. Это могут быть мероприятия по нормализации режима, достаточное количество сна, рациональное выстраивание рабочей нагрузки. В некоторых случаях необходимостью становится исключение из меню продуктов с высоким содержанием тирамина или витамина В1. Предупреждают развитие мигрени занятия различными видами физической активности. Важно как можно тщательнее следить за своим психоэмоциональным состоянием, избегать стрессов.

Полезным считается профилактические сеансы массажа, рефлексотерапии, гидротерапии. В некоторых ситуациях в качестве профилактики глазной мигрени показаны сеансы психотерапии.

Людям, страдающим приступами мигрени важно как можно раньше обследоваться у профильных специалистов: невролога и офтальмолога.

Мерцательная скотома при беременности

Глазная мигрень зачастую появляется в первом триместре. Причин тому несколько: это и срыв обычного режима, проблемы со сном, нехватка минералов, нарушение питания и другое. После первого триместра симптомы обычно уходят, в редких случаях скотома проявляется на протяжении всей беременности.

При столкновении с заболеванием во время беременности женщине крайне не рекомендуется лечиться своими силами, это может нанести вред как ей, так как и ребёнку. Использовать народные способы возможно только по назначению лечащего врача.

Между тем доктора советуют для уменьшения случаев возникновения глазной мигрени пользоваться соблюдать следующие советы:

  • избегать стрессов;
  • часто и подолгу прогуливаться на природе;
  • заниматься спокойными видами активности, но не серьёзными физ. нагрузками (можно плавать, выполнять несложные асаны из йоги);
  • стараться есть больше фруктов и овощей, не кушать много копчёностей и жареного.

Нужно следить за эмоциональным и физическим состоянием, чтобы избегать приступов глазной мигрени и чувствовать себя отлично перед таким важным событием, как роды.

Особенности диагностики

Заболевание диагностируют при помощи следующих мероприятий:

  • УЗИ глазного яблока;
  • периметрия;
  • измерение внутриглазного давления;
  • кампиметрия;
  • компьютерная томография головного мозга (при необходимости определить заболевания мозга и зрительного нерва).

После выявления слепых пятен пациенту назначают необходимое лечение.

Способы лечения

При обнаружении скотомы пациенту назначают либо консервативное, либо оперативное лечение, в зависимости от причины, которая спровоцировала отклонение.

Медикаментозный способ лечения

Если образование пятна, ограничивающего восприятие внешнего мира, было спровоцировано нервными расстройствами, то пациенту назначают успокоительные средства, например:

  • Персен;
  • Ново-Пассит;
  • валериана в каплях.

Если причиной появления скотомы стали нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, то в систему терапии вводят медикаментозные средства, которые нормализуют кровоток. Это средства Эмоксипин, Пирацетам.

При болевых спазмах, которые нередко сопровождают мерцающую скотому, назначают такие средства, как Но-шпа, Ависан, Папаверин.

При необходимости назначают процедуру стимуляции проблемного отдела глаза. Их проводят с использованием силы воздействия магнитной энергии либо при помощи препаратов-пептидов. Также магнитную стимуляцию проводят для регенерации зрительного нерва или отдельных отделов головного мозга.

Пациенту со слепыми пятнами в органах зрения следует придерживаться диеты. Под запретом – жареное и жирное, копчёности, всё солёное, острое. Нельзя пить спиртное и курить.

Хирургическое лечение

Операция проводится при отслоении сетчатой оболочки. В данном случае выполняют лазерную коррекцию. При выявлении опухолевых образований, которые сдавливают зрительный нерв, проводят их удаление.

Прогноз

При любой форме скотомы успех лечения будет зависеть от тщательно проведенной диагностики и грамотно составленного курса терапии. Если помощь оказана пациенту своевременно, когда патология только начинает прогрессировать, то в большинстве случаев от темного пятна удается избавиться без осложнений.

Чтобы избежать появления серьезных последствий важно обратиться за медицинской помощью при возникновении малейших проблем со зрительной функцией.

Первое, что вы можете сделать, чтобы свести к минимуму риск появления скотом – это регулярно посещать окулиста для прохождения профилактического осмотра. Также нелишним будет придерживаться следующих правил:

  • Приведите в порядок нервную систему и психическое состояние;
  • Регулярно контролируйте артериальное давление;
  • Придерживайтесь правил гигиены для органа зрения.

При появлении отклонений в работе глаз не затягивайте визит в клинику, сразу обратитесь за квалифицированной помощью.

Скотома – это опасное офтальмологическое заболевание. Однако при правильной и своевременной терапии от него можно избавиться без последствий. Важно придерживаться всех рекомендаций лечащего врача, в противном случае вы рискуете столкнуться с полной или частичной потерей зрения.

Остались вопросы по скотоме глаза? Посмотрите видеосюжет, из него вы получите дополнительные сведения о патологии.

Чтобы избежать данной патологии, нужно внимательно следить за состоянием своего здоровья: контролировать артериальное давление, обращаться к офтальмологу при появлении проблем со зрением, соблюдать гигиену глаз. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний снижает риск возникновения слепых пятен. Важно поддерживать душевное равновесие: по возможности избегать стрессов, научиться расслабляться, при необходимости принимать успокоительные средства.

Если в поле зрения появляются скотомы, это означает, что в организме существуют проблемы, требующие лечения. При своевременном обращении к специалистам прогноз благоприятный. Адекватная терапия помогает полностью устранить патологию.

Выводы

Мерцательная скотома (глазная мигрень) проявляется как частичное выпадение изображения в поле зрения, сопровождающееся «аурой». Однако органических изменений глаз в момент приступа не наблюдаются.

В основе зрительной дисфункции лежит неврологическая патология, которая вызывается нарушением работы зрительного анализатора коры головного мозга. Причины развития заболевания точно не ясны. Провоцируют развитие приступов глазной мигрени психоневрологическое перенапряжение, слишком сильная физическая или психическая активность и ряд других факторов.

Важно помнить, что самолечение скотомы в домашних условиях ни в коем случае недопустимо. Глазная мигрень проявляется как последствие нарушения кровотока в некоторых областях корковых и подкорковых зрительных анализаторов, то есть может быть предвестником серьезных заболеваний. Лечение в этом случае подбирается индивидуально. При появлении симптомов необходимо как можно раньше обратиться за помощью к специалистам: неврологу и офтальмологу.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *