Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (далее ДППГ) является одной из самых распространенных жалоб пациентов. Выраженная симптоматика и внезапное развитие приступов головокружения пугают больных, из-за чего они зачастую и обращаются за медицинской помощью

Что такое синдром ДППГ?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение диагностируется у 80% пациентов с головокружениями. Она встречается у людей любого возраста, но чаще выявляется у пациентов старше 50 лет. Также часто наблюдается и в педиатрической практике у детей любого возраста.

Возникновение пароксизмов связано с дефектом внутреннего уха и вестибулярного аппарата. К развитию симптоматики приводит свободное плаванье в эндолимфе вестибулярного аппарата остеолитов – фрагментов отолитовой мембраны.

Во время резких движений головой они меняют свое положение и раздражают волосковые клетки полукружного канала. В результате чего возникает короткий эпизод головокружения.

Согласно МКБ-10, код диагноза: H81.1 – доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Диагноз не опасен для жизни пациента. Но из-за дезориентации в пространстве часто они теряют равновесие и падают, в результате чего могут получить достаточно серьезные травмы. Особенно травмирование актуально у пожилых и старых людей, которые из-за эпизода ДППГ получают такие серьезные травмы, как переломы и трещины костей, ЧМТ. В редких случаях падение приводит к инвалидизации или летальному исходу.

Также позиционное головокружение существенно ухудшает качество жизни. Возникает страх перед вождением автомобиля и других транспортных средств, многие профессии и виды спорта становятся недоступными. В редких случаях больные даже не выходят из дома из-за страха упасть и получить травму. Такой страх, как правило, присущ людям пожилого и старческого возраста, которые уже получали ранее травмы из-за возникшего головокружения.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении на сегодняшний день не разработаны так как до конца не выяснены этиологические факторы развития заболевания.

В качестве рекомендаций для пациентов необходимо некоторое время не садиться за вождение автомобиля.

Патологическое состояние может сохраняться на протяжении нескольких дней или недель после проведенных лечебных мероприятий. Что касается восстановления трудоспособности оно также может затрудняться на протяжении нескольких недель, но следует учитывать тот факт, что доброкачественное позиционное головокружение может со временем рецидивировать и когда наступит таковой момент не известно.

Прогноз

Прогноз на выздоровление как правило благоприятный, данное состояние не представляет особой опасности для жизнедеятельности пациента. В зависимости от того какое заболевание или повреждение могло спровоцировать развитие данного состояния зависит дальнейшее выздоровление и эффект от проведенного лечения.

Прогноз на полное выздоровление также зависит от того на сколько своевременно больной обратился за квалифицированной медицинской помощью.

Опасность данного заболевания заключается в том, что оно достаточно сильно затрудненно в проведении диагностических мероприятий, при этом если провоцирует заболевание инфекционное заболевание внутреннего уха при запущенном инфекционном процессе заражение может распространяться в полость черепа и повлечь за собой летальный исход для пациента.

Причины доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение представляет собой распространенное нарушение со стороны центральной нервной системы, сопровождающееся кратковременным расстройством координации и ощутимым дискомфортом в голове. Существует несколько причин расстройства в зависимости от сопутствующих симптомов.

С тошнотой по утрам

Причиной головокружения с тошнотой в утреннее время может стать нейроциркуляторная дистония, которая провоцирует расстройства сосудистого происхождения и скачки показателей артериального давления.

Стойкая гипотония также может стать причиной головокружения. Дополнительно предрасполагающим фактором может стать защемление нервных окончаний и сосудов в результате смещения шейных позвонков.

Со звоном и шумом

Позиционное головокружение (причины могут быть связаны с различными факторами), сопровождающееся звоном и шумом в ушах, может возникать вследствие нескольких факторов:

  • Травмы головы.
  • Отит разной степени тяжести.
  • Расстройства вестибулярного аппарата.
  • Микроинсульт, который не проявляется другими симптомами, но сопровождается головокружением, шумом и звоном.
  • Длительный прием сильнодействующих антибиотиков, которые оказывают токсическое воздействие на организм.

Отравление продуктами распада этилового спирта может стать причиной расстройства.

При повороте головы

Специалисты выделяют одну из основных причин позиционного головокружения, возникающего при повороте головы в разные стороны. В большинстве случаев симптом становится следствием остеохондроза шейного отдела позвоночного столба. При этом он появляется обычно после длительного пребывания в одном положении.

Черепно-мозговые травмы также могут стать предрасполагающим фактором, головокружение проявляется при резкой смене положения тела.

Классификация ДППГ

Специалисты при классификации патологии учитывают область поражения вестибулярного аппарата, а также механизм развития патологического процесса и другие особенности. Именно поэтому существует несколько групп заболевания.

Группа Подгруппы и особенности
По механизму развития Врачи выделяют канололитиаз и купулолитиаз. В первом случае известковые кристаллы свободно перемещаются в жидкости полукружного канала вестибулярного аппарата, чем провоцируют головокружение. Во втором случае эти кристаллы постоянно контактируют со стенкой канала, что и приводит к появлению симптома, особенно при повороте головы.
В зависимости от стороны поражения С учетом стороны поражения выделяют левостороннее и правостороннее ДППГ. Симптоматика при этом почти не отличается, кроме ее локализации.
Участок поражения вестибулярного аппарата Головокружение может быть связано с поражением заднего, наружного или переднего участка полукружного канала вестибулярного аппарата.

Разновидность патологии определяется во время диагностического обследования.

Отличительные признаки

Позиционное головокружение, причины которого могут быть различными, отличается от других видов патологий, сопровождающихся подобными симптомами.

Дифференцировать его можно по следующим признакам:

  • Приступы головокружения всегда начинаются неожиданно. Они не зависят от времени суток или других факторов, а заканчиваются также внезапно.
  • На протяжении суток повторные приступы не развиваются, как при других заболеваниях.
  • После исчезновения острых симптомов состояние больного почти сразу нормализуется. Подобное не наблюдается при других видах патологии.
  • При появлении первых симптомов приступа возможно присоединение других общих признаков, которые ухудшают состояние пациента.

Период реабилитации после приступа довольно короткий, что облегчает течение заболевания и не провоцирует осложнения со стороны других органов.

Дифференциальная диагностика

Головокружение часто является симптомом тяжелых и опасных болезней, которые требуют немедленного лечения. Важно уметь отличать пароксизмальное головокружение от других диагнозов со схожей симптоматикой. Часто пароксизмальное головокружение является диагнозом исключения, когда врачи провели тщательное обследование больного и не выявили органной патологии.

Основные отличия заболевания от других болезней нервной системы следующие:

  • приступ возникает неожиданно после резкого изменения положения тела, резком движении головой;
  • продолжительность пароксизма не более 30 сек;
  • самостоятельное устранение, после чего состояние полностью нормализируется;
  • отсутствие других симптомов и жалоб.

Важно! Даже при отсутствии других жалоб, людям с регулярными эпизодами пароксизмов необходимо обратиться к врачу для обследования и диагностики. Установить точный диагноз может только опытный специалист после тщательного обследования больного.

Симптомы

К врачу обращаются с жалобами на резкое головокружение и дезориентацию в пространстве, возникновение которые связано с резким изменением положения тела. Резкие движения головой, слишком быстрый подъем с постели, наклоны приводят ощущению нарушения ориентации в пространстве.

Зачастую это сопровождается потемнением в глазах, летанием «мушек» и пятен перед глазами, легким оглушением и потерей равновесия, из-за чего можно споткнуться либо упасть.

Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения характерно, что его продолжительность длится не более 30 секунд, после чего состояние нормализируется даже если остается то положение тела, которое спровоцировало эпизод. Также он может сопровождаться следующими симптомами:

  • тошнота, реже рвота;
  • непроизвольное движение глазными яблоками, сужение или расширение зрачков;
  • тахикардия и сердцебиение.

После приступа они также полностью исчезают. Для этого больному достаточно прекратить движение, принять удобное положение тела либо просто спокойно постоять.

При этом отсутствуют проблемы со слухом или зрением, нет жалоб на головные боли. Для данного диагноза не характерны такие симптомы, как шум и звон в ушах.

Зачастую, характерный симптом возникает при наклоне в какую-либо одну сторону.

Некоторые пациенты отмечают появление симптомов при каком-либо определенном движении и их отсутствие на фоне других движений.

Причины возникновения

Ученым до конца не известна истинная причина появления отолитов в эндолимфе. В 50% случаев причину выявить не удается, так как пароксизмы возникают на фоне общего благополучия и хорошего состояния.

Предполагается, что есть наследственная предрасположенность, либо причина связана с врожденным либо приобретенным дефектом внутреннего уха. В остальных случаях причинами развития диагноза являются следующие состояния:

  • черепно-мозговые травмы;
  • инфекции и воспалительные процессы в ухе;
  • применение антибиотиков с ятрогенным действием: тетрациклиновый ряд;
  • увеличение объема лабиринтной жидкости при заболевании Меньера;
  • дисциркуляторная энцефалопатия;
  • нарушение функционирования церебральных артерий;
  • длительный постельный режим;
  • анестезия;
  • перенесенные операции на ухе.

Прямая связь со многими дефектами уха не выявлена, но отмечается учащение диагностирования ДППГ после поражения органа.

Распространение

Позиционное головокружение встречается повсеместно у представителей любой расы. Чаще всего диагностируется у женщин. Наиболее подвержены ее развитию люди после 50 лет, но не редко ее диагностируют и у молодых людей и детей.

Из-за доброкачественного течения и невыраженной симптоматики многие не обращаются за медицинской помощью. Это существенно искажает истинные данные о ее распространенности. Также из-за недостаточной квалификации врачей и малоизученности патологии, ее многие ошибочно относят к другим соматическим состояниям.

Несмотря на такую картину, ежегодно отмечается увеличение числа больных на 0,8%. Специалисты утверждают, что это связано не с увеличением заболеваемости, а с более частым обращением к врачам.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, собранном анамнезе и образе жизни пациента. В сложных случаях при наличии других симптомов и хронических болезней проводят МРТ с контрастом.

Золотым стандартом диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения принято считать пробу Дикса-Холлпайка. Целью ее проведения является стимуляция смещения остеолитов. Это происходит во время быстрой смены положения головы. Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии дефекта и необходимости дальнейшего обследования на другие заболевания.

Лечение

В зависимости от продолжительности болезни, выраженности ее проявления, врачи могут предложить пациентам различные методы лечения. Зачастую, использую лечебную физкультуру и консервативную терапию. Редко применяют хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Она показана пациентам с ярко-выраженной симптоматикой, при слишком частых эпизодах, которые сопровождаются рвотой и тошнотой. Зачастую, применяют следующие препараты:

  • противоэпилептические средства – клоназепам;
  • блокаторы кальциевых каналов – флунаризин;
  • ангиопротекторы – бетагестин;
  • ноотропы – цинаризин.

Несмотря на положительную динамику и снижение количества пароксизмов, врачи редко применяют такое лечение. Это связано необходимостью применять препараты слишком долго. Побочные эффекты многих из них могут вызвать более тяжелые и опасные симптомы, чем само заболевание. На фоне лечения может появиться слабость, сонливость, дезориентация в пространстве, головные боли.

Справка. Многие специалисты считают, что медикаменты следует принимать только в период обострения, чтобы таким образом сократить негативное воздействие препаратов на организм.

Хирургическое лечение

Хирургическую коррекцию внутреннего уха применяют крайне редко. Она показана только пациентам с тяжелым течением, когда возникновение эпизодов происходит при любом незначительном движении головой и сопровождается рвотой.

Применяют следующие оперативные методы:

  • селективная вестибулярная нейрэктомия – эффективная, но сложная операция, проводить которую могут только опытные нейрохирурги и отохирурги;
  • пломбирование ЗПК – технически легко выполнимая операция. Высокая эффективность и минимум осложнений делает ее более распространенной.

Лазерная коррекция показана пациентам с болезнью Меньера. Эффективность оперативных методов способствует быстрому восстановлению пациентов и их возвращению к нормальному образу жизни.

Профилактика

Предупредить развитие патологии сложно, так как причина ее возникновения до конца не изучена. Учитывая, что в некоторых случаях она возникает после ЧМТ либо перенесенных воспалительных процессов, важно вести здоровый и активный образ жизни, укреплять иммунитет с помощью полноценного питания, физических упражнений, витаминотерапии и закаливания. Важно соблюдать правила безопасности во время занятий спортом и в повседневной жизни.

Профилактических мер предупреждения развития заболевания идиопатического характера не существуют. В данном случае профилактика направлена на сокращение числа приступов и снижение их проявления. Для этого рекомендуется выполнять ряд упражнений, разработанных специально для профилактики ДППГ.

Лечебная гимнастика и упражнения

Регулярное использование специально разработанных упражнений для профилактики головокружений позволяют существенно сократить их число и улучшить общее состояние здоровья. Рекомендуется выполнять зарядку каждое утро, так как во время их выполнения происходит перемещение остеолитов в правильное положение.

Наиболее эффективными являются следующие методы:

  • прием Эпли – во время приступа необходимо отвести голову на 45 градусов в сторону, на которой симптоматика увеличивается. После необходимо лечь на тот бок, на котором приступы не возникают либо уменьшатся. Для улучшения состояния необходимо повторить прием 2-4 раза;
  • прием Лемперта – после поворота головы на больную сторону и ее фиксации необходимо лечь на спину и разворачивает голову сначала на здоровую сторону, затем опять на больную и снова на здоровую. Применять ежедневно утром;
  • метод Бранта-Дароффа – лежа на боку развернуть голову на 45 градусов вверх. В таком положении оставаться не менее 30 секунд, после опустить голову. Упражнение повторить еще 5-10 раз для закрепления эффекта;
  • прием Семонта – в положении сидя посреди кушетки с опущенными ногами развернуть голову на 45 градусов в здоровый бок. Необходимо зафиксировать такое положение и лечь на больной бок с запрокинутой головой. Это упражнение спровоцирует развитие приступа, которое быстро купируется. Частое его выполнение приведет к сокращению количества головокружений.

Вестибулярная гимнастика при ДППГ

Важно! Выполнять такие упражнения рекомендуется вместе со специалистом, так как они требуют особой осторожности и знаний строения вестибулярного аппарата. Самостоятельно их выполнять можно только после консультации и практического обучения с реабилитологом.

Применение лечебной гимнастики

Позиционное головокружение (причины могут быть связаны с остеохондрозом) успешно лечится с помощью гимнастики.

Рекомендуется выполнять следующие упражнения:

  • Наклоны головы вперед и назад.
  • Наклоны головы разные стороны.
  • Острожные вращения головы по часовой и против часовой стрелки.
  • Наклоны головы вперед и назад с задержкой в каждом положении на 10 сек.

Каждое упражнение необходимо повторить по 10 раз, паузы между ними должны быть не менее 10 сек. Лучше выполнять гимнастику перед сном, она не должна вызывать дискомфорт или сильную боль.

Медикаментозное лечение

В некоторых случаях требуется применение медикаментов для устранения симптоматики.

Противорвотные медикаменты, например, Церукал помогают устранить тошноту и приступы рвоты. Он содержит метоклопрамид в составе. Принимать лекарство следует по 1 таблетке 2 раза в сутки при появлении симптомов ДППГ. Лекарство не используют при беременности, непереносимости его компонентов, лактации.

Препараты для нормализации мозгового кровообращения и улучшения питания тканей, например, Церебролизин используют при частом повторении приступов. Пациент получает внутривенно от 5 до 10 мл лекарства на протяжении 10 дней. Средство содержит нейропептидные активные компоненты, которые обеспечивают лечебное воздействие. Препарат не применяется при аллергии на его компоненты.

Седативные лекарства (Афобазол) принимают для устранения нистагма и нервного расстройства. Препарат содержит одноименный активный компонент, помогает устранить симптомы со стороны нервной системы. Принимать таблетки следует перед сном по 1 штуке. Повторять не более 5 дней подряд. Препарат противопоказан при беременности, лактации, аллергии на его компоненты.

Схема медикаментозной терапии в каждом случае составляется индивидуально.

Народные средства

Для устранения симптомов используются настои и отвары трав, обладающие седативными свойствами.

Настой ромашки можно приготовить из 3 г сухой травы и 300 мл кипятка. После настаивания 20 мин средство готово к употреблению. Принимать его стоит по 150 мл 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

Отвар мелиссы и липы также помогает устранить головокружение, сопутствующие симптомы. На 500 мл воды понадобится по 5 г каждой травы, варить следует 3 мин, настаивать 40 мин. Принимать по 100 мл 3 раза в сутки.

Настой мяты – наиболее популярное средство. Получить его можно из 3 г сухих листьев и 250 мл кипятка. После настаивания на протяжении 20 мин можно употреблять лекарство. Лучше делать это перед сном. Повторять 7-10 дней подряд.

Хирургическое вмешательство

В запущенных случаях проводится операция, которая предполагает пломбирование полукружного канала вестибулярного аппарата специальной костной стружкой. Манипуляция требует общей анестезии и является сложной. Период восстановления длится от 2 до 6 недель.

Подобная операция считается крайней мерой, проводится только при угрозе развития осложнений.

Позиционное головокружение – распространенная патология среди пациентов разного возраста. Причины нарушения могут быть связаны с разными заболеваниями. Обычно болезнь протекает в легкой форме и хорошо поддается лечению.

Оформление статьи: Владимир Великий

Осложнения

Несмотря на доброкачественное течение, в редких случаях пароксизмальное головокружение приобретает более выраженный характер и прогрессирует. Такому течению характерны частые сильные приступы дезориентации, сопровождающиеся сильной потерей равновесия, рвотой и тошнотой.

Травмы, в результате падений – распространенное осложнение у пожилых. Патологический процесс не затрагивает другие органы, и не влияет на функционирование уха. Но, у многих развиваются различные расстройства психики: депрессии, тревожное расстройство, маниакально-депрессивный психоз и другие.

Своевременное обращение к врачу и лечение позволяет полностью вылечить заболевание и устранить возникшие осложнения.

Что нужно запомнить?

  1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – дефект внутреннего уха, при которой возникают эпизоды головокружения при движении головой.
  2. Помимо непродолжительного, до 30 секунд, головокружения после смены положения тела, симптоматика отсутствует.
  3. Пациенты жалуются на внезапную дезориентацию в пространстве после движений головой.
  4. В 50% заболевание возникает без причин, в остальных случаях болезнь возникает из-за ЧМТ, воспаления уха, инфекций.
  5. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.
  6. Основным методом диагностики является проведение пробы Дикса-Холлпайка.
  7. Медикаментозная терапия редко применяется для лечения ДППГ из-за большого количества побочных реакций.
  8. Комплекс специально разработанных упражнений поможет предупредить развитие приступов.
  9. Патология часто приводит к нарушению психического состояния больного.

Литература

О. Г. Морозова, А. А. Ярошевский, А. В. Логвиненко

Головокружение является второй по частоте жалобой (после головной боли), с которой пациенты обращаются на консультацию к врачу . Жалобы на головокружение предъявляют свыше 20% населения земного шара в возрасте от 18 до 65 лет. Головокружение часто является причиной падений и травм, оказывает психотравмирующее воздействие, снижает адаптационные возможности, ограничивает трудовую и социальную активность, ухудшает качество жизни пациента и приводит к значительным экономическим и социальным потерям в масштабах страны.

Наиболее распространенным диагнозом, который устанавливается в нашей стране пациенту, обратившемуся к врачу с жалобами на головокружение, является вертебробазилярная недостаточность. Вместе с тем согласно данным эпидемиологических исследований, в том числе последнего, проведенного в США, наиболее частой причиной возникновения вестибулярных расстройств является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), встречающееся примерно у 50% пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение, в возрасте от 65 лет и старше .

Недостаток знаний практикующих врачей относительно диагностики и лечения ДППГ приводит к ошибкам в диагностике и неудовлетворительному оказанию медицинской помощи данной категории пациентов, что неизбежно влечет за собой негативные социальные и экономические последствия в масштабах всей страны.

Впервые ДППГ было описано Бараньи в 1921 году. Заболевание называется доброкачественным, потому что обычно оно проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев, но иногда может продолжаться годами. Без лечения ДППГ в 30% случаев имеет непрерывное течение, а в 20-30% случаев – рецидивирующее (риск рецидива составляет 15% в год) .

ДППГ характеризуется приступами системного головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловлено проникновением отолитовых частиц в полукружные каналы внутреннего уха.

Различают две формы ДППГ: идиопатическую (дегенеративную) и симптоматическую.

Идиопатическая форма составляет до 90% всех случаев заболевания. ДППГ встречается в любом возрасте –
от детского до старческого, но идиопатическая форма наиболее часто встречается у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что объясняется более частым развитием у них остеопороза, приводящего к нарушению метаболизма кальция и изменению состава отолитов, что облегчает их отрыв от эллиптического мешочка .

Симптоматическая форма ДППГ одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Она распространена во всех возрастных группах. Основными причинами развития этой формы заболевания являются: инфекции среднего уха, черепно-мозговые травмы, отологические и другие оперативные вмешательства, инфаркты лабиринта, вестибулярный неврит, болезнь Меньера, мигрень, остеопения, остеопороз . Некоторые исследования демонстрируют связь ДППГ с низким уровнем витамина D плазмы крови .

ДППГ часто бывает осложнением длительного постельного режима при тяжелом заболевании или после операции, а также длительного нахождения в вынужденном положении с запрокинутой назад головой (в кресле стоматолога, у парикмахера) .

Патогенез ДППГ

Существуют две основные концепции патогенеза ДППГ: теория купулолитиаза, выдвинутая Шухнехтом в 1969 году, и теория каналолитиаза, предложенная Парнесом и Макклуром в 1991 году, а также Эпли в 1992 году, а затем подтвержденная Брантом и Штедином в 1993 году .

Согласно теории купулолитиаза, подтвержденной гистологически, но не объясняющей в полной мере многих особенностей нистагма при ДППГ, в ампуле заднего полукружного канала, расположенной ниже ампул других полукружных каналов, оседают отолиты (статоконии), отделившиеся от отолитовой мембраны эллиптического мешочка вследствие травмы или дегенеративного процесса. В норме удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы, а удельный вес отолитов, состоящих из кристаллов кальция, превышает удельный вес эндолимфы. Нагруженная отолитами, купула становится тяжелее эндолимфы и из структуры, чувствительной к угловому ускорению, превращается в передатчик углового ускорения .

Согласно теории каналолитиаза, в полной мере, в отличие от первой теории, объясняющей клинические особенности ДППГ, отолиты, отделившиеся от отолитовой мембраны, не прикрепляются к купуле, а свободно плавают в эндолимфе, собираясь в конгломераты, приблизительно равные по диаметру полукружным каналам. Попадая в полукружный канал, эти конгломераты вызывают аномальные потоки эндолимфы и развитие приступа системного головокружения .

Наиболее часто при ДППГ поражается правый задний полукружный канал. Большинство исследователей связывает это с тем, что люди чаще спят на правом боку (Lopez-Escamez et al., 2002). Поражение обоих задних полукружных каналов при идиопатическом варианте наблюдают редко, но оно распространено при посттравматическом ДППГ .

Клинические проявления ДППГ заднего полукружного канала

ДППГ заднего полукружного канала встречается в 85-90% всех случаев ДППГ, что связано с анатомическими особенностями заднего полукружного канала.

При ДППГ заднего полукружного канала пациенты отмечают возникновение системного головокружения при выполнении определенных движений:

  • поворотах в кровати;
  • переходе из лежачего положения в сидячее или наоборот;
  • при запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед;
  • при наклоне головы и туловища в сторону пораженного уха;
  • при любых резких или быстрых поворотах головы.

Головокружение и нистагм возникают не сразу, а спустя несколько секунд после этих движений (латентный период, длящийся 1-5 с, в течение которого смещение купулы, вызванное отолитами, становится достаточным для активации рецепторных клеток) .

Иллюзия движения обычно имеет ротаторный характер. Головокружение и нистагм в начале приступа нарастают, а затем стихают, что объясняется тем, что отолиты после изменения положения головы под действием силы тяжести вначале ускоряются, достигают максимальной скорости, а затем останавливаются в самой нижней точке канала.

Длительность приступа обычно не превышает 5-30 с (максимальная длительность – 60 с), что объясняется временем, необходимым для перемещения отолитов в самую нижнюю точку канала (в зависимости от размера и состава отолитов оно чаще занимает 10 с), и временем, необходимым для возвращения купулы в состояние покоя.

Нистагм при поражении заднего полукружного канала ротаторно-вертикальный, продолжающийся от 5 до 20 с, истощающийся. Направление нистагма объясняется отклонением купулы заднего полукружного канала от эллиптического мешочка, что стимулирует торсионный вестибулоокулярный рефлекс – поворот глаз вокруг оси, перпендикулярной плоскости канала .

Приступ может сопровождаться нарушением равновесия, осциллопсией, тошнотой, рвотой (крайне редко). Часто пациенты стремятся избегать положений, вызывающих головокружение (спать на ортопедических подушках, носить воротник Шанса, ограничивающий подвижность шеи), что только способствует затяжному течению заболевания .

Заболевание часто сопровождается возникновением вторичного тревожного расстройства, которое может сохраняться длительно, даже после излечения ДППГ.

Диагностика ДППГ заднего полукружного канала

Диагностика ДППГ основана на проведении позиционных проб (маневров), целью которых является максимальная стимуляция пораженного канала, провокация головокружения и типичного нистагма. Следует помнить о том, что не всегда нистагм удается увидеть невооруженным глазом. В случае с ДППГ, вызванном небольшой массой отолитов, увидеть нистагм (особенно его ротаторный компонент) без применения специальных средств достаточно сложно. По этой причине при диагностике ДППГ предпочтительно использование очков Френцеля (очки с линзами +16 диоптрий и встроенным источником света, которые препятствуют фиксации взора, подавляющей спонтанный нистагм) или видеонистагмографии.

Для успешного проведения позиционных проб необходимо соблюдать ряд условий:

  • перед обследованием пациенту необходимо объяснить особенности методики и возможность возникновения головокружения при ее проведении;
  • пациента просят не закрывать глаза при возникновении головокружения;
  • первую пробу проводят в сторону того уха, вероятность поражения которого максимальна;
  • чем быстрее осуществляется маневр, тем выше вероятность визуализации нистагма;
  • при отрицательных результатах маневра и высокой вероятности ДППГ его повторяют после встряхивания головы.

Золотым стандартом в диагностике ДППГ заднего полукружного канала является проба Дикса – Холлпайка, во время которой пораженный полукружный канал вращается в плоскости, параллельной вектору силы тяжести, что обеспечивает его максимальную стимуляцию .

Методика проведения пробы Дикса – Холлпайка (рис. 1). Исходное положение: пациент сидит на кушетке, голова повернута к исследователю на 45°. Пациенту рекомендуют фиксировать взор на переносице врача (на направление нистагма оказывает влияние направление взора, поэтому глазные яблоки пациента должны находиться в среднем положении). Затем врач быстро переводит пациента в горизонтальное положение, причем голова пациента должна свешиваться с кушетки, сохраняя поворот в сторону на 45°.

Признаки положительной пробы Дикса – Холлпайка :

  • После латентного периода длительностью в несколько секунд у пациента возникает приступ системного головокружения.
  • Исследователь в это время наблюдает ротаторно-вертикальный нистагм, появляющийся при позиционировании пациента в сторону поражения. Наиболее выражен ротаторный компонент, причем верхний полюс глазного яблока смещается к нижнему уху.
  • Интенсивность нистагма быстро нарастает, а затем уменьшается (крещендо и декрещендо).
  • Длительность нистагма не превышает 30 с.
  • Реверсия нистагма: через несколько секунд после возвращения пациента в исходное положение у него может возникнуть транзиторный нистагм меньшей интенсивности, направленный в противоположную сторону.
  • Истощаемость – интенсивность головокружения и нистагма при повторных пробах уменьшается.

В 2016 году группой исследователей была предложена модификация диагностической пробы Дикса – Холлпайка, более удобная для диагностики ДППГ в условиях амбулаторного приема.

Методика проведения модифицированной пробы Дикса – Холлпайка (рис. 2):

  1. Пациента усаживают на край стула. При этом его спина обращена к спинке стула.
  2. Голову пациента поворачивают к исследователю на 45°. Пациент фиксирует свой взгляд на переносице врача.
  3. Врач, удерживая голову пациента, помогает ему откинуться назад, на спинку стула и производит разгибание в шейном отделе позвоночника.
  4. В таком положении голова удерживается в течение 30 с, после чего пациент возвращается в исходное положение.
  5. Пробу повторяют с противоположной стороны.

Следует помнить о том, что повторное проведение маневра Дикса – Холлпайка обычно плохо переносится пациентами.

Более простым в выполнении диагностическим тестом, широко используемым для диагностики ДППГ заднего полукружного канала на амбулаторном приеме, является «тест укладывания на бок», или модифицированное упражнение Брандта – Дароффа .

Методика выполнения «теста укладывания на бок» (рис. 3). Голова пациента разворачивается на бок под углом 45°, и он укладывается на бок на противоположную сторону. Ноги пациента могут свисать вниз. Тестируются две стороны. В случае положительной пробы у пациента возникают головокружение и нистагм, аналогичные описанным выше.

Лечение ДППГ заднего полукружного канала

Для лечения ДППГ используют позиционные маневры, направленные на удаление отолитового конгломерата из полукружного канала в эллиптический мешочек (Brandt et al., 1994). В лечении ДППГ заднего полукружного канала используются два позиционных маневра – Эпли (Epley) и Семонта (Semont), а также упражнение Брандта – Дароффа, которые пациент самостоятельно выполняет дома. Лечение начинают с выполнения маневра Эпли, продемонстрировавшего большую эффективность в большинстве исследований .

Позиционный маневр Эпли. Маневр состоит из серии последовательных изменений положения головы, во время каждой из которых она смещается приблизительно на 90°. Для наблюдения за нистагмом пациент должен держать глаза открытыми. Позиционный нистагм появляется во второй и третьей позициях и направлен в сторону перемещения головы, что свидетельствует о последовательном перемещении частиц по направлению к эллиптическому мешочку и эффективности процедуры. Частая причина ее неэффективности – недостаточно быстрое перемещение головы при переходе от одной позиции со свисающей головой к другой, что позволяет отолитам смещаться к купулярному концу полукружного канала .

Методика проведения маневра Эпли (рис. 4) :

  1. Больной сидит на кушетке, врач поворачивает его голову на 45° в сторону пораженного уха.
  2. Больного укладывают на спину так, чтоб его голова была слегка запрокинута (свисала с кушетки). При этом отолиты перемещаются в канал, купула отклоняется книзу и возникает позиционное головокружение. В таком положении пациент должен находиться в течение 90 с.
  3. Больной поворачивает голову на 90° в противоположную сторону (в сторону здорового лабиринта; здоровый лабиринт при этом оказывается обращенным книзу, голова свисает с кушетки) и в таком положении находится в течение 90 с.
  4. Одновременно поворачивают голову и туловище пациента на 90° в противоположную сторону (лицо должно находиться под углом 45° относительно плоскости пола, голова свисает). В таком положении больной должен находиться еще 90 с.
  5. Усаживают пациента с опущенной вниз головой на 2 мин.

Возникновение позиционного нистагма на третьем и четвертом этапах свидетельствует об удалении отолитов из полукружного канала.

Особенности проведения маневра Эпли:

  • Перед выполнением маневра врач может рекомендовать пациенту прием вестибулолитических препаратов для уменьшения выраженности головокружения и тошноты (дименгидринат в дозе 100 мг за 30 мин до выполнения процедуры).
  • Все этапы маневра следует выполнять максимально быстро.
  • При выполнении маневра шея должна быть максимально разогнута, что исключает повторное попадание отолитов в полукружный канал.
  • Пациенту может понадобиться повторное выполнение маневра в течение одного сеанса (до 5 раз в течение одного лечебного сеанса).

Осложнения маневра Эпли:

  • Попадание отолитов в горизонтальный полукружный канал.
  • Выраженные тошнота и рвота во время выполнения маневра.
  • Боль в шее после выполнения маневра.

Причины неэффективности маневра Эпли:

  • Недостаточное разгибание шеи, в результате чего отолиты «скатываются» обратно к купуле.
  • Закупорка заднего полукружного канала конгломератом отолитов (отолитовой пробкой, canal jam).
  • Купулолитиаз, а не каналолитиаз заднего полукружного канала, в результате чего после выполнения маневра Эпли происходит давление на купулу в обратную сторону.
  • Трансформация ДППГ заднего полукружного канала в ДППГ переднего полукружного канала.

Пути решения проблемы:

Для исключения трансформации ДППГ (перемещения отолитов из заднего полукружного канала в передний или латеральный канал) необходимо вновь провести диагностическую пробу Дикса – Холлпайка.

  • При недостаточном запрокидывании головы – повторный маневр Эпли с технически правильным исполнением.
  • При закупорке канала конгломератом отолитов – повторный маневр Эпли (до 5 раз), после чего пациент на дому выполняет модифицированный маневр Семонта и упражнение Брандта – Дароффа.
  • В случае купулолитиаза заднего полукружного канала – маневр Эпли повторяют до 5 раз, выдерживая между маневрами паузу длительностью в 2 мин, после чего пациенту рекомендуют выполнение на дому модифицированного маневра Семонта и упражнения Брандта – Дароффа, а также повторный осмотр.
  • При трансформации ДППГ – репозиционный маневр для вовлеченного канала.

Следует проинформировать пациента о том, что даже после успешно выполненного маневра ощущение неустойчивости при ходьбе может сохраняться в течение 2 нед, что объясняется смещением части отолитов к отолитовой мембране эллиптического мешочка и развитием отолитовой дисфункции .

Методика проведения маневра Семонта (рис. 5) .

В течение всей процедуры голова пациента должна быть повернута на 45° в здоровую сторону.

  1. Больной сидит на кушетке. Врач поворачивает его голову на 45° в сторону здорового уха (отолиты, удельный вес которых превышает удельный вес эндолимфы, оседают при этом в ампуле пораженного заднего полукружного канала).
  2. Больного быстро укладывают на бок в сторону пораженного уха и удерживают в таком положении 1 мин (изменение положения головы относительно вектора гравитации вызывает перемещение отолитов в самую нижнюю точку полукружного канала, при этом возникают нистагм и головокружение).
  3. Пациента быстро перемещают на противоположный бок, сохраняя поворот головы на 45°, и удерживают в таком положении 2 мин (при этом отолиты перемещаются к выходу из канала).
  4. Пациент медленно садится (отолиты при этом перемещаются в полость эллиптического мешочка).

Особенность маневра Семонта – со второго в третье положение пациента необходимо перевести не более чем за 1 с. При увеличении времени перемены положения тела отолиты «скатываются» к купуле.

При лечении пожилых пациентов или пациентов с избыточной массой тела более предпочтителен маневр Эпли , так как проведение маневра Семонта требует максимально быстрого перемещения пациента на другую сторону без остановки в центральном положении.

Эффективность маневров в лечении ДППГ подтверждена клиническими исследованиями и составляет от 50 до 70% . После выполнения маневров большинство авторов рекомендуют оставаться в вертикальном положении в течение 20 мин. Также рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати на здоровом боку. Рекомендации необходимости каких-либо ограничений после выполнения процедуры не получили подтверждения в ходе клинических исследований.

Тактика врача при неэффективности проведенных маневров:

  • Повторять маневр не менее 5 раз (или до тех пор, пока проба Дикса – Холлпайка не станет отрицательной).
  • При наличии альтернативы (например, в случае поражения заднего полукружного канала) сменить маневр (Эпли на Семонта или наоборот).
  • Во время маневра использовать вибрацию в области сосцевидного отростка (или постукивать пальцем по сосцевидному отростку).
  • Перед проведением маневра использовать встряхивание головы.
  • В домашних условиях пациент самостоятельно должен выполнять модифицированный маневр Семонта и упражнение Брандта – Дароффа.
  • Пациенту рекомендуется длительное лежание на здоровом боку (не менее 12 ч).
  • В случае рецидивирующего ДППГ показан прием бетагистина в дозе 48 мг/сут в 2 приема в течение 2 мес.

Абсолютными противопоказаниями к проведению позиционных маневров являются:

  • Травма шейного отдела позвоночника.
  • Перенесенные операции на шейном отделе позвоночника.
  • Нестабильность атланто-аксиального сочленения.
  • Синдром Арнольда-Киари.
  • Шейная миелопатия.
  • Тяжелый ревматоидный артрит.
  • Относительные противопоказания:
  • Гиперчувствительность каротидного синуса.
  • Спондилез шейного отдела позвоночника.
  • Выраженное ожирение.

Самолечение ДППГ заднего полукружного канала в домашних условиях

Эффективность лечения ДППГ значительно повышается в случае самостоятельного выполнения пациентом в домашних условиях модифицированной процедуры Эпли и упражнения Брандта – Дароффа. Процедуру Эпли повторяют три раза в день, ежедневно, до полного исчезновения головокружения на 24 ч. Упражнение рекомендуется выполнять в течение 10-15 дней, три раза утром и три раза днем в быстром темпе .

Методика выполнения модифицированной пробы Эпли для самостоятельного лечения (M. von Breven, T. Lempert, 2004):

  1. Исходное положение: сидя на кровати, голова повернута на 45° в сторону пораженного полукружного канала. Подушку необходимо расположить таким образом, чтобы при переходе в горизонтальное положение она оказалась под плечами.
  2. Откиньтесь быстро назад так, чтобы плечи легли на подушку, а голова свисала с нее, опираясь на кровать, а пораженное ухо находилось внизу. Шея должна быть разогнута. В таком положении подождите 30 с.
  3. Не поднимая головы, поверните ее на 90° в противоположную сторону и подождите еще 30 с.
  4. Повернитесь на здоровый бок (то есть на 90°), поворачивая одновременно и голову, и подождите еще 30 с.
  5. Сядьте.

Методика выполнения упражнения Брандта – Дароффа для самостоятельного лечения (рис. 3):

  1. Исходное положение: сидя на кровати, голова повернута на 45°в сторону пораженного полукружного канала.
  2. Необходимо быстро лечь на пораженную сторону, не меняя поворота головы и задержаться в таком положении в течение 30 с (или до исчезновения головокружения).
  3. Вернуться в исходное положение: сидя на кровати.
  4. Необходимо быстро лечь на здоровую сторону, не меняя поворота головы и задержаться в таком положении в течение 30 с.
  5. Вернуться в исходное положение: сидя на кровати.

В результате выполнения описанных упражнений отолиты постепенно покидают полукружный канал, перемещаясь в преддверие лабиринта. Еще один механизм, объясняющий их эффективность, – феномен габитуации: повторная провокация позиционного головокружения приводит к снижению ответа центральной нервной системы на раздражение ампулярного рецептора полукружного канала .

Литература

Причины появления и развития ДППГ

Для того чтобы разобраться в том, из-за чего возникла эта проблема, надо иметь представление о вестибулярном аппарате. Он находится во внутреннем ухе. Его функция — обеспечение ориентации человека в пространстве.

К отолитам, располагающимся во внутреннем ухе человека, прикреплены рецепторы, улавливающие движение тела в пространстве и сообщающие эту информацию мозгу. Именно при смене положения отолитов начинается головокружение.

Это случается, если проход внутреннего уха расположен очень низко, из-за этого частички отолитов при отрывании попадают в этот канал и самостоятельно выйти оттуда не могут, какое бы положение человек ни принял. Этим и вызывается вертиго.

Есть еще одна причина. В полукружных каналах находится капсула, являющаяся окончанием вестибулярного аппарата. Она заполнена вязкой жидкостью, оказывающей влияние на рецепторы. Когда соли кальция накапливаются в этой капсуле, происходит возбуждение рецепторов, что способствует возникновению ДППГ.
ДППГ также может быть вызвано:

  1. Сильной черепно-мозговой травмой.
  2. Попаданием инфекции во внутреннее ухо.
  3. Болезнью Меньера.
  4. Хирургическим вмешательством по поводу заболеваний внутреннего уха.
  5. Действием некоторых противобактериальных препаратов.
  6. Пережатием артерии, располагающейся в полукружных каналах.

Диагностические мероприятия

Для постановки окончательного диагноза, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение используются специально разработанные функциональные диагностические тесты Дикса-Холлпайка.

Проба Дикса–Холлпайка это целенаправленная методика с помощью, которой проводится диагностика заболевания.

Для проведения данного теста доктор улаживает пациента на кровать затем берет голову обеими руками и вращает ее в перед в стороны вокруг затем удерживая голову укладывает на кровать. После проведенного упражнения доктор должен спросить, как больной себя чувствует.

Обычно люди, имеющие доброкачественное позиционное головокружение, доктора убеждают, что головокружение после такой встряски для них обычное состояние.

Объективно наблюдается у пациента, нистагм, который обращенный в сторону пола в бок или в верх это зависит от непосредственной локализации патологического процесса в полукружных каналах внутреннего уха.

В случае отрицательного эффекта упражнение следует повторить через несколько минут после отдыха. Иногда происходит так что после проведения диагностической пробы в лежачем положении положительного результата достичь не удается, а проявляется состояние после того как пациент встает с кушетки и тело приобретает сидячее положение.

При повторении позиционных проб выраженность результатов как правил несколько снижается это также необходимо учитывать при постановке диагноза. В качестве дополнения к позиционной пробе можно использовать не только вращение в сторону головы, но и всего тела.

Наиболее тяжело переносятся пациенты изменение положения тела с лежачего на стоячее.

Инструментальные исследования

В качестве инструментальной диагностики заболевания используются методики по оценки выраженности нистагма с этой целью используются такие методики как электроокулография, видеоокулография.

Для того чтобы исключить органическую патологию со стороны центральной нервной системы или онкологическую патологию больным необходимо пройти магниторезонансную томографию головного мозга. Для исключения патологии со стороны отоларингологии необходимо пройти консультативное обследование у соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения

Отличи от опухолевидных образований в головном мозге, а также патологий со стороны задней черепной ямки при доброкачественном развитии головокружения отсутствуют признаки поражения симпатической и парасимпатической нервной системы, общими признаками является симптомы нарушения ощущения равновесия и головокружение позиционного характера.

Повторное проведение позиционной функциональной пробы при обычном головокружении как правило отличается уменьшением выраженности положительного результата так как при органической патологии повторное проведение пробы не влияет на выраженность результата.

Нистагм позиционного характера может также проявляться и при таком заболевании как рассеянный склероз или острое нарушение кровообращения головного мозга, при этом сохраняется вся симптоматика поражения нервной системы.

Всегда ли помогают упражнения

К сожалению, позиционная гимнастика не всегда дает положительный эффект и приводит к выздоровлению. Некоторые случаи все-таки не излечиваются без оперативного вмешательства, но их немного — от 1 до 2% всех больных ДППГ.

В целом же можно сказать, что заболевание ДППГ не считается серьезным, ведь угрозы для жизни оно не представляет. А при своевременном и правильно поставленном диагнозе есть немалые шансы излечиться от этой болезни. Правда, для этого необходима постоянная усиленная работа над собой, а также строгое соблюдение правил выполнения упражнений. Более 73% людей с таким заболеванием достигают желаемого результата — они выздоравливают. Так что все в ваших руках!

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *