AB-узловая реципрокная (reentry) тахикардия

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наиболее распространенный тип суправентрикулярной тахикардии. Основой для возникновения болезни является наличие двойных AV-узловых путей. Благодаря увеличению знаний об электрофизиологии сердца, узловая тахикардия лечится и выявляется в последние годы гораздо быстрее. Узловая тахикардия при своевременной диагностике имеет относительно благоприятный прогноз.

Причины появления узловой тахикардии

Многие специалисты сходятся во мнении, что узловая тахикардия относится к врожденным патологиям. Сегодня изучение причин заболевания направлено на поиск мутированных генов, которые во время внутриутробной закладки органов влияют на расщепление атриовентрикулярного узла.

Существуют факторы риска, повышающие вероятность проявления АВУРТ:

  • частые стрессы;
  • вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
  • физическое перенапряжение.

Относительно неблагоприятным считается частое употребление крепкого кофе, поскольку далеко не у всех больных эта привычка способствует появлению нарушения ритма.

Причины патологии

АВ-узловая реципрокная тахикардия встречается у молодых, здоровых пациентов, а также у пациентов с хронической болезнью сердца. У большинства пациентов с АВУРТ тахикардия начинается, когда преждевременный комплекс предсердий блокируется на быстром пути, но может проходить по медленному пути.

Хотя у многих пациентов может быть физиология двойного пути, для возникновения АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный рефрактерный период, чем медленный проводящий путь.

Примерно у 10% пациентов патология индуцируется преждевременной желудочковой стимуляцией. В Соединенных Штатах АВ-узловая тахикардия на ЭКГ встречается у 60% пациентов, имеющих пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию.

Распространенность суправентрикулярной тахикардии среди населения в целом, вероятно, составляет несколько случаев на тысячу человек. На международном уровне, возникновение пароксизмальной АВ-узловой тахикардии похоже на то, что происходит в Соединенных Штатах. Заболевание может возникнуть у лиц любого возраста.

Причины и механизмы возникновения

Этиологические факторы разделяют на две группы:

  • врожденные — к ним относится синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
  • приобретенные — заболевания, перенесенные пациентом в течение жизни и способствующие развитию реципрокной тахикардии (миокардиты и др.).

Сердцебиение учащается в данном случае из-за наличия в предсердно-желудочковом узле двух видов проведения электрического импульса, которые связаны между собой (феномен продольной диссоциации АВ-соединения). Именуются они «быстрым», или бета-путем, и «медленным» — альфа-путем.

Специфическим стартом служит возникновение спонтанной экстрасистолы (внеочередное сокращение сердца). При этом первый из путей не должен быть готов принимать сигнал (состояние рефрактерности). Таким образом, АВ-проведение будет осуществляться по альфа-пучку. По вышедшему из покоя «быстрому» тракту волна возбуждения проходит в обратном направлении и сливается с первой. В дальнейшем они циркулируют в АВ-соединении, и цепь re-entry (движение импульса по кругу) замыкается.

Типы узловой тахикардии

В зависимости от процесса возбуждения можно выделить 2 основные формы:

  • Типичная AV-узловая тахикардия (наиболее распространенная форма): антеградная проводимость по медленному пути, а ретроградная проводимость по быстрому пути. Поскольку предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно, P-волны либо не видны, либо непосредственно находятся перед или вблизи конца комплекса QRS. В P-волне, расположенной вблизи конца или вскоре после комплекса QRS, S-волна может быть обнаружена в нижних отведениях.
  • Атипичная форма AV-узловой тахикардии: желудочки активируются антеградно через быстрый путь. Волна P следует за комплексом QRS. Как правило, расстояние от зубца Р до последующего зубца Р больше, чем расстояние от зубца Р до следующего комплекса QRS (RP>PR).

В большинстве случаев (около 90%) – это рецидивирующая АВ-узловая тахикардия медленного типа. Реже встречается атипичная форма тахикардии повторного входа типа «быстро-медленная». То же относится и к медленному медленному типу, в котором антероградное и ретроградное направления проходят по медленному пути. В быстродействующем типе аритмия также может быть вызвана желудочковой экстрасистолой.

Причины развития

Патология развивается в связи с врожденными нарушениями в строении сердца. Вызвать подобные отклонения могут внутренние и внешние факторы. К первым относят мутацию генов. Это приводит к разделению атриовентрикулярного узла на две части в период внутриутробного развития. Впоследствии ребенок рождается с узловой тахикардией, проявляющейся учащением биения сердца.

Вероятность развития болезни повышается, если женщина во время беременности:

  • переживает стрессы и эмоциональные потрясения;
  • употребляет спиртные напитки, наркотические вещества или курит;
  • подвергается чрезмерным физическим нагрузкам.

К неблагоприятным факторам относят также употребление напитков, содержащих кофеин. Поэтому будущая мать должна следовать всем рекомендациям врача, чтобы избежать аномалий в развитии плода.

В зависимости от особенностей прохождения импульсов по петле тахикардия может быть:

  1. Типичной. При этом наблюдают антероградное прохождение волны возбуждения по медленному пути и ретроградное – по быстрому.
  2. Быстрой. Импульс антероградно проходит по быстрому пути и ретроградно – по медленному.
  3. Slow-slow. Патология образуется с участием двух медленных путей проведения, по которым происходит антероградное и ретроградное движение импульса.

Чаще всего диагностируют первую форму патологии.

Характерные симптомы

Узловая тахикардия — это заболевание, которое сопровождается неприятными проявлениями, значительно нарушающими качество жизни человека. Главным симптомом болезни считается чувство трепыхания сердца. Кроме этого, у человека наблюдают:

  • нехватку воздуха;
  • неприятные ощущения в области груди;
  • головокружения;
  • болезненности в сердце;
  • сильную слабость и сниженную работоспособность.

При узловой форме тахикардии, если напрячь мышцы живота и на некоторое время задержать дыхание, то биение сердца замедляется.

В тяжелых случаях болезнь приводит к потере сознания и приступам удушья.

Диагностика

Для постановки диагноза больной должен пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Обследование начинают с:

  • Опроса на предмет жалоб. Пациент должен рассказать, как часто у него кружится голова, беспокоят приступы усиленного сердцебиения и одышки.
  • Сбора анамнеза жизни. Важно сообщить о трудовой деятельности. Выявить, требует ли работа концентрации внимания.
  • Сбора семейного анамнеза. Необходимо сообщить, есть ли случаи сердечных заболеваний у ближайших родственников.

После этого приступают к физикальному осмотру. Специалист выявляет, в каком состоянии кожа, волосы и ногти пациента. Проводит аускультацию сердца и легких для выявления хрипов и шумов.

Дальше назначают общий анализ крови. С его помощью определяют наличие анемии и воспалительных процессов в организме.

Биохимическое исследование крови необходимо для определения уровня холестерина, сахара и калия.

Для подтверждения диагноза необходимы инструментальные методики. Среди них:

  1. Электрокардиограмма. АВ узловая тахикардия на ЭКГ проявляется изменениями, связанными с этой патологией, но помогает обнаружить сопутствующие нарушения в работе сердца.
  2. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ. К пациенту подключают специальные датчики, фиксирующие особенности работы сердца на протяжении суток. При необходимости обследование могут проводить в течение трех дней. Процедура позволяет подтвердить патологию, выявить ее характер и продолжительность приступов.
  3. Эхокардиография. Необходима для определения нарушений в работе сердца, связанных с изменением строения клапанов, стенок и перегородок.
  4. Чреспищеводная электрофизиологическая стимуляция. В ходе исследования через нос или пищевод вводят специальный зонд, который подает электрический импульс, вызывая у человека приступ тахикардии.
  5. Электрофизиологическое исследование. Для определения электрической активности сердца в бедренную артерию вводят зонд, который доходит до органа и стимулирует его работу.

Диагностические мероприятия направлены на постановку диагноза и определение вида и характера развития патологии.

Клинические проявления

Основным симптомом рецидивирующей тахикардии является внезапное развитие учащенного и регулярного сердцебиения. Часто они не связаны со стрессом. Только некоторые сообщают о появлении симптомов в стрессовых ситуациях, употреблении алкоголя или кофеина, или других факторов.

В некоторых случаях начало тахикардии связано с кратковременным падением артериального давления. Когда это происходит, пациент может испытывать головокружение или обморок. Если частота сердечных сокращений очень высокая, и у пациента имеется коронарное заболевание, он обычно испытывает боль в груди, похожую на стенокардию.

Иногда боль распространяется в поясничный отдел позвоночника и часто иррадирует в левую руку или челюсть. АВУРТ редко заканчивается смертельным исходом.

Общие симптомы:

  • сердцебиение;
  • нервозность;
  • тревожность;
  • головокружение;
  • дискомфорт в шее и груди;
  • одышка.

Головокружение — один из симптомов узловой тахикардии

Полиурия может возникнуть после прекращения эпизода (из-за выброса предсердного натрийуретического фактора). АВУРТ может вызвать стенокардию или инфаркт миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также болезнь способна вызвать или усугубить сердечную недостаточность у пациентов с плохой функцией левого желудочка.

Обморок может возникнуть у пациентов с учащенным желудочковым ритмом или длительной тахикардией из-за плохого желудочкового наполнения, снижения сердечного выброса, гипотонии и снижения церебральной перфузии. Обморок также может возникать из-за преходящей асистолии.

Осложнения и последствия

В основном, заболевание имеет благоприятный прогноз.

Единственным осложнением при длительном течении заболевания и частых эпизодах тахикардии (приступы учащенного сердцебиения) является развитие сердечной недостаточности (нарушения, связанные со снижением сократительной способности сердца).

Симптомы

Клинически реципрокная тахикардия выражается в развитии пароксизмов – приступов учащенного сердцебиения, которые имеют свои особенности течения:

  1. Возникновение пароксизма чаще всего начинается с резкого толчка с последующим замиранием (признак предсердной экстрасистолы);
  2. Длительность пароксизма варьируется от нескольких минут до двух суток, при хронической форме может беспокоить человека еще дольше;
  3. Пароксизм сопровождается частым, но ритмичным пульсом;
  4. Пароксизмы начинаются и заканчиваются внезапно.

Выраженность симптоматики зависит от частоты сердцебиений – повышение пульса до 180 ударов и более ухудшает общее состояние. Возникают следующие признаки:

  • Резкая слабость;
  • Затруднение дыхания, одышка;
  • Головокружение;
  • Болевые ощущения за грудиной;
  • Снижение периферического АД;
  • Редко – обморок.

Выраженность вегетативных расстройств зависит от эмоционального состояния человека.

Так, при развитии тахикардии на фоне эмоциональной перегрузки или при возникновении страха во время приступа наблюдается тремор рук, потливость, озноб, затрудненное мочеиспускание.

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилось ощущение учащенного сердцебиения, бывают ли во время приступа головокружения, слабость, потеря сознания, приступы удушья, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни (связана ли профессия пациента с повышенным вниманием (из-за риска потери сознания во время приступа)).
  • Анализ семейного анамнеза (есть ли у ближайших родственников пациента сердечно-сосудистые заболевания).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, внешний вид кожи, волос, ногтей, частота дыхательных движений, наличие хрипов в легких и шумов в сердце.
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови — определяют уровень общего холестерина (жироподобное вещество, строительный элемент клеток), » плохого» (холестерин, способствующий образованию холестериновых бляшек) и » хорошего» холестерина (предотвращает образование холестериновых бляшек), уровень сахара крови, уровень калия (элемент, необходимый для деятельности клеток).

Частота сердечных сокращений обычно быстрая и колеблется от 150 до 250 ударов в минуту (ударов в минуту). У взрослых сердце бьется с частотой 180-200 ударов в минуту; у детей этот показатель может превышать 250 ударов в минуту.

Гипотония может возникать вначале или с учащенным желудочковым ритмом и длительными эпизодами. Иногда первоначальная гипотензия вызывает симпатическую реакцию, которая повышает кровяное давление и может прекратить тахикардию путем повышения тонуса блуждающего нерва.

Редко признаки левой сердечной недостаточности могут развиваться или ухудшаться у пациентов с плохой функцией левого желудочка. Иногда суправентрикулярная тахикардия, вызванная АВУРТ, может проявляться удлиненным QRS-комплексом из-за основного заболевания или нарушений системы проводимости. Удлиненная QRS тахикардия с типичной морфологией блокады пучка Гиса не является редкостью.

Иногда отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной может быть сложно, но в большинстве случаев это может быть достигнуто с использованием клинического сценария, морфологии QRS, физического обследования.

Пациентам целесообразно делать массаж сонной артерии или вводить аденозин. Если пациент является гемодинамически нестабильным, может потребоваться имплантация дефибриллятора.

Электрофизиологическое исследование — метод диагностики узловой тахикардии

Если диагноз ставится под сомнение, электрофизиологическое исследование помогает определить потенциальные механизмы тахикардии. Таким образом, электрофизиологическое исследование может быть показано для пациента с удлиненным комплексом QRS. Эхокардиография может быть использована для оценки наличия структурных заболеваний сердца.

Случай из практики

Женщина, 42 года, обратилась ко мне с жалобами на ощущение сильного сердцебиения и нарастающее чувство страха. Симптомы возникли у неё впервые. Экстренно выполненная электрокардиограмма показала наличие частоты сердечных сокращений до 190 ударов в минуту, прерывистых зубцов Р в отведениях II, III и AvF. Изменения на ЭКГ свидетельствовали об атипичном варианте АВ-узловой тахикардии.

Пациентка получила «Аденозин» внутривенно, после чего пароксизм был успешно купирован. От планового хирургического лечения она отказалась, в связи с чем ей был рекомендован профилактический прием «Верапамила».

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Профилактика

Для профилактики развития тахикардии или предупреждения возникновения ее приступов необходимо:

  • Исключить пагубные привычки – табакокурение, употребление алкоголя;
  • Соблюдать рациональное питание – питаться часто малыми порциями, исключить соленую и жирную пищу;
  • Ежедневно осуществлять зарядку, выполнять кардиотренировки;
  • Избегать эмоционального перенапряжения;
  • Рационально лечить патологии сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

При первых проявлениях пароксизмальной тахикардии рекомендуется обратиться к врачу. Своевременная диагностика и лечение предупреждают развитие нежелательных последствий.

Список литературы

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ — БЕЛЯЛОВ Ф.И., 2014 год.
  2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА — ЯКОВЛЕВ В.Б. — ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ, 2003 год.
  3. КЛИНИЧЕСКАЯ АРИТМОЛОГИЯ — ЛАТФУЛЛИН И.А. — ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО, 2002 год.
  4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ — ГРИШКИН Ю. Н., 2000 год.
  5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ — ШПАК Л.В., 2010 год.

Способы лечения

Лекарственные средства, которые можно использовать для прекращения приступа, включают аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис. Лечение АВ-узловой тахикардии должно осуществляться квалифицированным врачом.

Медикаментозные

Аденозин является препаратом первого выбора, применяемым для прекращения атриовентрикулярной узловой тахикардии. Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» цепи повторного входа возбуждения. В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода.

Аденозин следует вводить через центральную вену большого диаметра, так как он имеет очень короткий период полураспада. Лекарство рекомендуется комбинировать с физиологическим раствором. Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг. Препарат не должен использоваться у пациентов с трансплантацией сердца. Также может быть неэффективен, если его принимать пациенту, принимающему теофиллин.

Атенолол избирательно блокирует рецепторы бета-1, практически не влияя на типы бета-2. Атенолол отлично подходит для применения у пациентов с риском развития осложнений, вызванных тахикардией.

Метопролол является селективным блокатором бета-1 адренергических рецепторов, который снижает автоматизм сердечной мышцы. Во время внутривенного введения рекомендовано тщательно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и электрокардиограмму.

Сердечные гликозиды оказывают прямое и косвенное инотропное действие на сердечно-сосудистую систему. Дигоксин действует непосредственно на сердечную мышцу, усиливая систолические сокращения миокарда. Косвенные действия приводят к увеличению активности блуждающего нерва при повышении среднего артериального давления.

Дигоксин вводят внутривенно для прекращения острого приступа, но он имеет отсроченное начало действия и менее эффективен, чем другие методы лечения. Препарат вводят перорально для предотвращения рецидива.

Обзор неотложной медицинской помощи 2017 года показывает, что недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем и верапамил, могут быть столь же эффективными, как аденозин, для лечения узловой тахикардии. Особенно при рефрактерных состояниях рекомендуются блокаторы кальциевых каналов. Однако аденозин связан с более негативными краткосрочными побочными эффектами. Пациенты с гемодинамической нестабильностью должны подвергаться электрической кардиоверсии.

Абляция

Радиочастотная катетерная абляция должна учитываться у пациентов с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не хотят медикаментозной терапии или не могут переносить лекарства.

Радиочастотная катетерная абляция связана с частотой излечения более 95%, с очень низким риском атриовентрикулярной (АВ) блокады (<1%). Это инвазивная процедура, при которой электроды катетера вводятся чрескожно через центральные вены в сердце.

Электрод абляционного катетера может быть размещен в месте медленного AV-узлового пути, при этом радиочастотная энергия доставляется через катетер, чтобы прервать проводимость по этому пути и тем самым устранить цепь.

Ретроспективное исследование 153 пациентов, перенесших абляцию медленного пути, показало, что в большинстве случаев наблюдается терапевтической эффект.

Абляция — способ лечения узловой тахикардии

Криоабляция все чаще используется для лечения узловой тахикардии. Также сообщается о безопасности и эффективности, в том числе у детей. В одном обзоре литературы сделан вывод о том, что криоабляция безопасна и эффективна и является вариантом у пациентов, для которых предотвращение блокады AV является приоритетом, таких как дети и молодые люди.

Более недавнее исследование также показало, что криоабляция эффективна для 125 детей с патологией (возраст >10 лет).

Профилактические меры

Профилактическая терапия необходима для частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не заканчиваются самопроизвольно. Препараты, которые используются для предотвращения рецидивов, включают бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Прогноз

Прогноз для пациентов с атриовентрикулярной узловой тахикардией, как правило, хороший при отсутствии структурных заболеваний сердца. Большинство пациентов положительно реагируют на вагусные маневры или аденозин, а в долгосрочной перспективе – на лекарства.

Чтобы предотвратить рецидив, используется радиочастотная абляция, которая излечивает приблизительно 95% случаев болезни. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

Пациенты должны быть проинструктированы о вагальных маневрах. Они используются, чтобы попытаться прекратить эпизод узловой тахикардии. Пациенты с гемодинамическим нарушением или обмороком должны быть проинструктированы о том, как избегать действий, которые могут быть опасными для них или для других (например, вождение, плавание). Абляция устраняет необходимость долгосрочного ограничения.

Осложнения абляции

В исследовании 109 взрослых с врожденным пороком сердца, которые перенесли катетерную абляцию, исследователи отметили различия в результатах между пациентами с простыми врожденными пороками сердца и пациентами со сложными врожденными пороками сердца. В целом, АВУРТ осложнил течение всех этих пациентов, но через 3,2 года наблюдения результаты были более благоприятными для пациентов с простыми врожденными пороками сердца (100%).

Осложнения узловой тахикардии включают гемодинамический коллапс, застойную сердечную недостаточность, обмороки, стенокардию, вызванную тахикардией, кардиомиопатию, ишемию миокарда и инфаркт миокарда.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *